Довольно обширные гнойные затеки развивались также иногда в при ранениях мягких тканей бедра с локализацией ранения на передней, передне-наружной или передне-внутренней поверхности. В этих случаях гнойный иропесс часто распространялся не только в области ранения, но и далеко книзу — главным образом до задней поверхности, достигая иногда даже голени. Если при осмотре свежих ран пальпация имела относительное значение, то при осмотре осложненных ран этот способ приобретал основное значение.

Местные осложнения. Так называемые местные осложнения, потребовавшие повторных операций, встретились в 15,6% всех ране Распространение нагноителъного процесса зависит как от анатомической локализации ран, так и от своевременного распознавания и вскрытия первично возникших гнойных очагов.

Осложнения столбняком имели место в 0,07% всех ранений мягких тканей нижней конечности и тазового пояса. Как и анаэробная инфекция, столбняк возникал при тех же условиях, т. е. в случаях, когда первичная хирургическая обработка ран была поздней ила недостаточной. Сепсис встречался у раненных в мягкие ткани нижней конечности и тазового пояса в 0,54% всех ранений мягких тканей нижней конечности, т. е. сравнительно редко.

Боль, причиненная ранением, в ближайшие часы успокаивалась, но при развитии инфекции усиливалась. Функция поврежденной области тела при этом значительно нарушалась или утрачивалась совсем. Ввиду того что воспалительный инфильтрат более или менее значительно распространялся вокруг раны, обычно, кроме болей, наблюдалась и гиперестезия кожи. Тщательное исследование этой гиперестезии, ее распространенности и локализации позволяло иногда сделать существенные диагностические выводы.

Обнаружение тех или иных местных осложнений при хирургической сортировке раненных в мягкие ткани требовало оставления этих раненых на соответствующем медицинском пункте войскового или армейского района. Дальнейшая эвакуация их была возможна только после ликвидации опасности распространения инфекции или после окончательной остановки кровотечения.

Гематомы наблюдались и после хирургической обработки ран мягких тканей в результате неполного гемостаза или соскальзывания лигатур, а иногда в результате недостаточного раскрытия раневых полостей. Образование последних обнаруживалось обычно после вторичных хирургических вмешательств, направленных к ликвидации гнойного очага, после наложения поздних вторичных швов или послеоперации, предпринятых для удаления инородных тел. Гематомы как осложнение с удлинением срока, прошедшего после ранения, встречались все реже и реже и в сроки свыше месяца наблюдались только в 0,2% случаев всех местных осложнений.

Нагноптельиые процессы, связанные с развивающейся раневой инфекцией, наблюдались только в 20,4% случаев всех осложнений, имевших место в первые сутки после ранения. На протяжении двух суток после ранения (2,0%) соотношения отдельных видов осложнений изменились в сторону увеличения процента нагноительных процессов, а также связанных с ними различных паратравматических поражений кожи, отнесенных к группе «прочих» осложнений.

После достаточно широкого вскрытия глубоко расположенного гнойного очага удаляли нежизнеспособные ткани, свободно лежащие костные отломки, скусывали вовлеченные в остеомиэлитический процесс концы костных отломков и удаляли инородные тела. Операция заканчивалась промыванием раны физиологическим раствором и припудриванием сульфаниламидами.

Этим и объясняется, по материалам личного наблюдения, незначительный удельный вес раненых (16,2%), леченных в тыловых госпиталях без смены гипсовой повязки. По снятии повязки обследование производилось на аппарате для вытяжения в условиях, допускавших-удобный осмотр конечности. При тщательном обследовании раны и ее окружности можно было определить, имеется ли затек, инфильтрат, тромбофлебит или лимфаденит.

Эти повязки с дополнительной фиксацией здоровой конечности, с успехом применявшиеся в условиях фронта для длительной эвакуации, мешали функциональному лечению в условиях тылового госпиталя и поэтому заменялись обычной глухой гипсовой повязкой с корсетом до уровня qocKOB. По данным углубленной разработки историй болезни, гипсовая повязка у закончивших лечение в тыловых эвакогоспиталях раненых с огнестрельным переломом бедра в 41,8% случаев не менялась ни разу, в 27,6% была сменена один раз, в 12,5% менялась дважды, в 4,9% — три раза, в 2,5% — четыре раза, в 8,6% случаев проводилось лечение в гипсовой шине и в 2,1% — в гипсовой окоичатой повязке.

В тканях, где имели место дистрофические изменения в условиях повышенного давления гноя при его задержке в ране особенно легко воз никали и прогрессировали гнойные процессы; при этом механические моменты имели значение главным образом фактора, определяющего пути распространения нагноения. А. П. Авцыпа, микробы обладают способностью выделять вещества, изменяющие проницаемость тканей.

Композитор развивает в своих обработках по преимуществу прмишмш хорового творчества Н. Леонтовича, сочетая приемы имитационном и подголосочной полифонии. Так, в поэтичной лирической песне о тяжелой женской доле «Зелений кудрявчик» он с помощью простых и ЭКОНОМНЫХ Среди хоровых новелл Ф. Козицкого мы находим и новую советскую песню «Про батька Онипка» — о легендарном вожаке партизанского отряда, разбившем одну из махновских банд. Эта песня, бытовавшая в годы гражданской войны, записана была в варианте двухчастного построения.

Народная песня о героях Триполья создана на основе крестьянской повстанческой — «Ой, що ж бо то та й за ворон», мелодия котором была существенно переинтонирована, и из протяжной, широко распевной бунтарской песни образовалась мужественная песня-марш. В обработке В. Косенко сделан упор на выявление этих новых черт, песне придан драматический характер. С тонким проникновением в мелодический стиль песен сделалы обработки В. Косенко «Ой, зачула моя доля», «Заслужський хл1б», «Закувала зозуленька», «Ой, не шуми луже», «Ой, гай мати», «1Цо будем робити», «Багацька дочка».

Важны были указания па необходимость повышения профессионального мастерства, в частности — на овладение высокой культурой симфонического мышления. В апреле 1941 г. в Киеве состоялся II съезд композиторов Украины, вновь подчеркнувший необходимость упорной, последовательной борьбы за метод социалистического реализма, за демократизм, народность музыки и высокое художественное мастерство. Украинские композиторы по-прежнему уделяли много внимания обработкам народных песен, обращаясь как к старому песенному фольклору, так и к песням наших дней. В 1936 г. был издан сборник «Укра1нськ1 пожовтнев1 шеш» («Украинские послеоктябрьские песни»), и составлении которого участвовали Л. Ревуцкий, В. Косенко и др.

Количество ран, осложненных анаэробной инфекцией, в Великую Отечественную войну было в процентном отношении меньше, чем в первую мировую войну, однако это обстоятельство лишь частично может быть поставлено в связь с применением профилактических сывороток и, как показал опыт, гораздо больше зависело от своевременной, радикальной хирургической обработки раны и всей системы лечения раненых, при нятой военно-медицинской службой.

Особая форма раневой инфекции, вызываемая некоторыми анаэробными микроорганизмами, известная по клиническим признакам издавна, была впервые изучена во время первой мировой войны, когда она являлась наиболее тяжким осложнением огнестрельной раны. Было установлено, что этиологическое значение при этой инфекции имеют четыре микроба, однако Gl. histolyticum встречался редко, а остальные три наблюдались как порознь, так и вместе и весьма часто с рядом других микроорганизмов, главным образом гнилостных.

Основываясь на вышеприведенных клинических признаках шока, выявление шока в общем не представляло больших трудностей. Обращали внимание на общий вид раненого, его поведение и жалобы, состояние психики, цвет лица и слизистых, состояние кожи, языка, пульса, дыхания, . оценивали локализацию ранения и другие местные признаки (шины, повязки и пр.). Основными признаками шока были следующие: общий вид тяжело раненого, вялость и заторможенность или излишняя возбужденность, слабый глухой голос или громкая беспокойная речь; жалобы на жажду, рвоту, бледность кожи и слизистых, холодные конечности, слабый частый пульс, изменение дыхания; во многих случаях обнаруживалось понижение кровяного давления. Диагностика, осуществляемая таким образом, была не совершенной и в значительной мере субъективной.

Достигая определенной степени и силы, эти расстройства способствуют возникновению торможения нервной системы, что сказывается нарушением и несостоятельностью ее регулирующей и контролирующей функции. Понижение тонуса симпатической нервной системы сейчас же сказывается понижением функции остальных систем. В итоге и возникает состояние общего угнетения основных жизненных функций, составляющее характерную сущность торпидной фазы травматического шока.

Всего во время боевых действий в Испании в республиканской армии было заготовлено 6 т консервированной крови и сделано более 20 000 переливаний крови раненым. Тогда это количество трансфузий казалось огромным. В СССР первый опыт применения переливания крови в военных услевиях был сделан при боевых столкновениях на озере Хасан, а затем на реке Халхин-Гол. Консервированная кровь доставлялась в действующие армии из ближайших тыловых городов (Чита). М. Н. Ахутин сообщал, что переливание крови в лечебных учреждениях, обслуживавших хасанские операции, производилось в 3,0% случаев по отношению к числу всех раненых, прошедших через ПМП и МСБ.

После Великой Октябрьской социалистической революции в нашей стране были созданы новые формы общественной жизни, наука была поставлена на службу народу и получила огромный расцвет. С этого же времени появились и действительные возможности широкого и глубокого изучения метода переливания крови для использования его на практике. Основоположником дела переливания крови в Советском Союзе следует признать В. Н. Шамова, который в 1919 г. произвел первое в СССР переливание крови, а затем вместе с Н. Н. Еланским выделил стандартные сыворотки, что в дальнейшем обеспечило практическую реализацию метода.

Вплоть до первой мировой войны переливание крови при лечении раненых более или менее широко не применялось. В первый период войны 1914—1918 гг. при лечении шока и кровопотери еще довольно часто прибегали к внутривенным вливаниям кровозамещающих растворов. Переливание же крови стали производить только во второй половине войны, когда техника этой операции была достаточно упрощена благодаря применению стабилизаторов и когда в полной мере было использовано учение о группах крови.

Это является фактором, по своей эффективности превосходящим многие из хирургических и медикаментозных мероприятий. Зимой необходимо энергично и -систематически несколько раз в день проветривать палаты. Особенно большое значение имеет уход за кожей всего тела. Совершенно прав А. В. Мельников, когда он настаивает на ежедневных теплых ваннах. Они представляют собой лечебный фактор огромной активности. Если применение теплых ванн, например, из-за гипсовой повязки, невозможно, то необходимо дважды в день тщательное вытирание всего тела полотенцем, смоченным разведенным спиртом, камфорным спиртом, ароматическим уксусом или теплой водой.

Ампулярныи отдел прямой кишки при нормальных условиях остается! пустым. Обычно каловые массы только проходят через прямую кишку, не задерживаясь в ней. Окружность ампулярной части равняется 8—16 см^ а при растяжепии может достигнуть 30—40 см. B. Р. Брайцев считает, что в промежутках между испражнениями каловые массы скапливаются не только в сигмовидной, но и в прямой кишке.

При ранениях с широким раневым каналом газы свободно выходят,. и симптом газового толчка отсутствует. Однако в этих случаях существует каловый свищ. Каждый из этих признаков служит достаточным основанием для безошибочной диагностики повреждения прямой кишки. Симптом газового толчка был установлен у четвертой части раненых; это позволяет признать его диагностическим признаком, помогающим распознаванию огнестрельных ранений прямой кишки.

В этой стадии нельзя уже было ограничиваться одними данными наблюдений за клиническим течением или пальпаторных исследований. Возникла необходимость в точной топической диагностике. Эта последняя складывалась из инструментального и главным образом из рентгенологического исследования тазовой области. В относительно небольшом числе случаев осторожным зондированием свищевых ходов можно было определить их направление, а иногда я нащупать инородное тело или костные секвестры; проведение же головчатого бужа позволяло установить стриктуру или полную облитерацию периферического конца мочеиспускательного канала и их локализацию.

Зигзагообразные или множественные свищевые ходы не позволяли провести инструмент на должную глубину, бужирование уретры давало довольно грубые представления, нередко определяя_гголну10 облитерацию там, где фактически имела место выраженна^девиация^) не позволявшая провести инструмент в мочевой пузырь. Равным образом инструментальное Исследование почти никогда не позволяло установить место сообщения свищевого хода с мочеиспускательным каналом и поэтому естественно, что одним введением бужей и зондов в уретру или в свищевой ход нельзя было обнаружить образовавшейся по ходу свища добавочной полости.

Постоянное подтекание мочи из таких добавочных полостей нередко создает ложное представление о пузырном или мочеточниковом свище. Указанные состояния наблюдались преимущественно у раненых в госпиталях глубокого тыла, у которых остеомиэлиты костей таза, воспалительные процессы в тазовой клетчатке имели чаще характер хронического, временами обостряющегося послераневого течения и в свою очередь могли служить причиной, поддерживающей свищ и мешающей его заживлению.

Так, при огнестрельном повреждении задней стенки простатического отдела уретры между уретрой и прямой кишкой нередко образуется дивертикулярное расширение. Иногда эта полость сообщается тонким свищом с кожей промежности и симулирует повреждение мочевого пузыря. Основными факторами, поддерживающими мочевые свищи, являются: развитие препятствия к оттоку мочи, т. е. быстрая организация стриктуры ниже свища значительная регенеративная способность слизистой уретры, в результате чего слизистая выстилает свище образуя губовидпый свищ длительно существующий и часто обостряющийся остеомиелит седалищной, реже лобковой кости, мешающий заживлению дефекта стенки мочеиспускательного канала и поддерживающий существование гнойно-мочевого свища, открывающегося на промежности или в области бедренно-мпшоночной складки.

А. И. Васильев констатировал образование стриктур чсрез_11—М) тп-гей после ранения. Сроки появления сужения и размеры его связаны, как правило, с тяжестью повреждения, размером дефекта, степенью и характером воспалительных изменений по окружности уретры в области ранения. Поэтому чаще всего наиболее резко выраженные и протяженные стриктуры и облитерации иаблюдалисьпри поврежденииях нерепончато-простатического и луковичного отдела уретры. Образование мощной рубцовой ткани обусловлено гематомой на месте повреждения уретры, мочевой инфильтрацией и последующей нередко длительной, то потухающей, то штовт. вспыхивающей инфекцией в области разрыва уретры.

В качестве контрастных веществ применялось наполнение полостей 10—20% раствором сергозина, 15% раствором йодистого натрия или калия. Если возникала необходимость получения позитивных изображений или выявления образований, пропускающих рентгеновы лучи (например, белковых или рыхлых фосфатных камней), применялось наполнение полостей кислородом. Вдувание кислорода гарантировало от воздушной эмболии даже в тех случаях, когда имелось кровотечение и можно было подозревать зияние венозных сосудов.

Струны приходится расценивать различно: у части раненых, выписанных со струпом, особенно если это имеет место еще в пределах армии и фронта, наличие его часто указывает на близость полного закрытия раны, и нередко происходит полное восстановление боеспособности. При выписке из тыловых госпиталей струп может указывать либо на не вполне закрывшуюся язву на месте ранения, либо на временно или постоянно закрывшийся свищ. Наличие таких эпикризов в историях болезни у значительного количества раненых заставляет рассматривать это состояние как исход. Все клинические исходы ран в отличие от экспертных слабо отражают функциональное состояние и подчас совершенно не совпадают с экспертными.

Экспертные исходы определяются состоянием здоровья данного раненого в функциональном отношении с учетом прежде всего его боеспособности и пригодности к продолжению военной службы. При наличии инвалидности определяется степень потери трудоспособности: временная или постоянная, в соответствии с чем раненый зачисляется в ту или иную группу инвалидов. Экспертные исходы в известной мере являются условными, так как они определяются в момент прохождения раненого через специальные экспертные комиссии, дающие в ряде случаев лишь временное заключение с переосвидетельствованием через определенные сроки.

Исходом ранения может быть: 1) полное выздоровление, т. е. заживление раны рубцом и полное восстановление функции поврежденной области, 2) заживление раны с утратой трудоспособности и боеспособности в той или иной степени до полной потери их включительно и 3) смерть раненого. Практически, однако, приходится рассматривать как исход ранения состояние здоровья раненого в тот момент, когда он покидает последнее лечебное учреждение. Выписка его может произойти и тогда, когда лечение ранения или его ближайших последствий еще не вполне закончено.

Подводя итоги, следует отметить, что определенным этапам свой, ственны определенные медикаментозные воздействия на огнестрельную рану (табл. 24). Рационально проводимое медикаментозное леченио раны предусматривает строгую индивидуализацию при выборе соответствующих препаратов, строгий учет состояния раны, характера инфекционного процесса, пристальное внимание к общему состоянию организма (характер температурной кривой, картина крови, вес больного и т. д.). Общим и местным применением антисептических препаратов удается во многих случаях локализовать инфекцию в пределах первично пораженных тканей, препятствовать генерализации ее, снизить смертность. Наиболее мощными антибактерийными препаратами в течение войны были сульфаниламиды и пенициллин. Широкое применение пенициллина не дает оснований сушать показания к использованию сульфаниламидов. Во многих случаях одновременное воздействие сульфаниламидов и пенициллина, повидимому, дает наилучший эффект. Применение веществ, стимулирующих заживление ран, является рациональным.

Современная военно-полевая хирургия основана на научной хирургии и врачебной организации. В этом сущность ее, вследствие этого она занимает самостоятельное место среди других медицинских дисциплин. Для хирургической работы мирного времени организация лечения также важна, но, будучи раз установлена, она остается неизменной. В военно-полевых условиях организация лечения зависит прежде всего от боевой обстановки, притом ее не всегда можно предусмотреть, решения же в отношении лечения в военно-полевых условиях часто бывает необходимо принять немедленно.

Следовательно, только в 5,1% случаев непроникающих ранений голеностопного сустава, когда по тем или иным причинам первичной хирургической обработки ие было произведено, впоследствии пришлось прибегнуть к хирургическому вмешательству. То же самое можно отметить и при проникающих ранениях, при которых первичной хирургической обработки не было произведено в 44,9% случаев. В 31,3% проникающих ранений хирургического вмешательства вообще не потребовалось на протяжении всего периода лечения.

Значительное число раненных в голеностопный сустав не могло быть достаточно полно обработанным на этих этапах, и ко второму периоду войны стало ясно, что таких раненых правильнее и целесообразнее направлять возможно скорее в специализированные госпитали. Раненные в голеностопный сустав, которые хирургическим вмешательствам вообще не подвергались, составляли (на 100 случаев ранений) с непроникающими ранениями 61,3%, с проникающими—31,3%; в среднем по суставу такая группа составляла 39,2%. При каждом ранении крупного сустава, как коленного и тазобедренного, так в неменьшей степени и голеностопного, раненым требовалось оказание помощи в специализированных госпиталях.

Только весьма незначительному числу раненых (0,8%) первая помощь была оказана в течение вторых суток и позже, что могло зависеть от тактических условий боевых операций. Первая помощь оказывалась главным образом санитарами, санинструкторами, фельдшерами. Самопомощь играла сравнительно небольшую роль (применялась в 6,6%). Вряд ли надо особо подчеркивать роль тщательной иммобилизации при оказании первой помощи и в дальнейшем лечении огнестрельных ранений голеностопного сустава. Как и всегда, большое значение имели сроки применения транспортной иммобилизации.

Поэтому нередко известковые отложения обнаруживались далеко за пределами голеностопного сустава. Такие отложения лучше видны на рентгенограммах голеностопного сустава в боковой проекции. Рентгенологическая картина голеностопного сустава после перативного вмешательства чрезвычайно разнообразна в зависимости от характера произведенной операции. Удаление небольших костных отломков может оказаться нераспознанным даже на технически безупречных рентгенограммах. Чаше всего удается видеть соответствующей формы дефект костного вещества, имеющий ровные и гладкие контуры. Во время Великой Отечественной войны довольно часто приходилось прибегать к полному удалению таранной кости.

Такие можно обнаружить на рентгенограммах не ранее 8—-10 недель после огнестрельного повреждения, осложненного гнойной инфекцией. ОГычно, наряду с признаками, указывающими на развитие ложного сустава, выявляются крупные остеофиты и небольшие периостальные наслоения у наружных краев лодыжек, резко обрывающиеся соответственно щели новообразованного сустава. Опыт Великой Отечественной войны показал, что иногда полностью сформировавшийся свежий ложный сустав лодыжек или даже таранной кости под влиянием лечебных мероприятий заканчивается сращением. Стимулом к сращению чаще всего является затихание или ликвидация гнойного процесса в костной и окружающих мягких тканях.

Анатомо-физиологические особенности этих областей обусловливали легкое и быстрое возникновение нарушений крово- и лимфообращения (Б. В. Огнев). Ранения сустава характеризовались значительными разрушениями костной его части. Как и в других суставах, можно различать следующие разновидности огнестрельных повреждений эпифизов: трещины, краевые желобоватые переломы, дырчатые и оскольчатые переломы. Дырчатые и оскольчатые переломы встречались чаще, чем другие виды переломов.

Чаще всего ранения голеностопного сустава сопровождались кровоизлиянием в сустав, которое обусловливало расширение суставной щели в рентгеновском изображении. Наряду с расширением суставной щели, нередко отмечалось и затенение передней ахилловой сумки (bursa achillea anterior). И пневмартроз, и расширение суставной июли, как уже упоминалось, указывали на повреждение суставной капсулы. При крупных дефектах Рентгенодиагностика ранений голеностопного сустава суставной капсулы был хорошо выражен пневмартроз и отсутствовало рас ширение суставной щели вследствие вытекания излившейся крови наружу; что касается незначительных повреждении капсулы, то они почти всегда сопровождались отчетливо выраженным расширением суставной т е ли.

Широкое применение нашла рентгеноскопия при определении локализации инородных тел голеностопного сустава. Как показал опыт Великой Отечественной войны, при наличии инородных тел голеностопного сустава в большинстве случаев необходимо было прибегать к оперативному удалению их, так как они приводили к расстройству функции сустава или затрудняли ношение обуви. Поэтому в госпиталях ближайшего и глубокого тыла при удалении инородных тел широко применялась рентгеноскопия.

Среднее количество рентгенологических исследований на одного раненого при повреждениях голеностопного сустава в первые годы войны Оп т Великой Отечественной войны показал, что в среднем рентгенологических исследований на одного раненого при ранениях голеностопного сустава, осложненных гнойной инфекцией, было в 21/гс раза больше, чем при неосложненных ранениях. В отдельных случаях серия рентгенограмм, произведенных в течение ряда месяцев, представляла всю картину морфологических изменений костной части сустава, прослеженных в динамике, начиная с первых дней ранения вплоть до клинического излечения. Анализ рентгенологических данных позволял проследить восстановительные процессы, развивавшиеся после повреждения, и осложнения ранения гнойным воспалением.