Чем меньше по возрасту ребенок, тем яснее выражены эти свойства. На фоне анатомо-физиологических особенностей многие патологические процессы, в том числе заболевания, подлежащие хирургическому лечению, в детском возрасте протекают своеобразно. Характерными в этом отношении являются гнойно-воспалительные процессы, в частности острый аппендицит, который у маленьких детей не имеет «классической» клинической картины, труднее диагностируется, чаще приводит к осложнениям.

1). Отдельные столики должны быть для размещения стерильных инструментов, перевязочного материала, белья и медикаментов, употребляемых при процедурах и манипуляциях (рис. 2). В операционной располагают операционный стол облегченного типа, 2 столика для инструментов и медикаментов, подвижный столик для инструментов, 2—3 винтовые табуретки, биксы для стерильного белья, перевязочного материала и бинтов с подставками, переносной аппарат для газового наркоза, шкаф для хранения инструментария и биксов.

На голове, ягодицах швы держат 10—12 суток. Проколы (пункции) Проколы различных полостей и органов производят с диагностической и лечебной целью. Пункция вены — одна из наиболее распространенных манипуляций подобного рода. Ее выполняют для извле- Ребенка укладывают на перевязочный стол и хорошо фиксируют. Большое значение имеет выбор вены. У детей благодаря хорошо развитому подкожножировому слою вены часто расположены глубоко и контурируются плохо.

Ректоромано-скопию применяют в дополнение к пальцевому ректальному исследованию и для исследования недоступных осмотру и с помощью ректальных зеркал участков кишки. Обычно в этом возникает необходимость при выделении крови через задний проход, запорах, неустойчивом стуле, когда подозревают полипы, язвы, опухоль, повреждения слизистой оболочки. Кроме того, с помощью ректороманоскопии контролируют состояние слизистой оболочки после перенесенной дизентерии и некоторых других кишечных заболеваний.

Готовый гипсовый бинт скатывают рыхло, чтобы он хорошо пропитывался водой. Хранят готовые бинты в плотно закрытом сосуде. Для наложения гипсовой повязки бинт осторожно, чтобы не высыпался гипс, опускают в таз с водой температуры 14—16°. В воде бинт держат, пока из него не перестанут выделяться пузырьки воздуха. Затем бинт вынимают из воды и, двумя руками охватывая боковые поверхности, слегка отжимают.

У детей школьного возраста наиболее часто встречается бытовая и транспортная травма. Последняя— самая тяжелая и в связи с увеличением автотранспорта является причиной подавляющего большинства несчастных случаев у детей. По данным первой городской конференции по борьбе с детским травматизмом, состоявшейся в Ленинграде в I960 г., видно, что из 6 детей, пострадавших от городского транспорта, один ребенок погиб на месте, 3 получили тяжелые травмы и 2— травмы средней тяжести.

Эту работу следует проводить среди учи^ гелей, родителей, воспитателей детских садов. Уличный нетранспортный травматизм обусловлен в основном несоблюдением детьми правил поведения на улице. С целью предупреждения этого вида травматизма необходимо правильно организовать досуг детей, шире использовать комнаты продленного дня в школах, детские комнаты и площадки при домоуправлениях, детские отделения при клубах, дома пионеров и пр.

Для профилактики травмы на уроках физкультуры и в школах необходимо лучше организовать «страховку» во время гимнастических упражнений, обеспечить школы доброкачественным спортивным инвентарем с учетом возрастных потребностей учащихся, содержать в порядке физкультурные помещения. Повышение квалификации преподавателей физкультуры в школах и повышение спортивной дисциплины среди школьников также способствует снижению этого вида травматизма.

Для последнего характерно местное повышение температуры, легкая гиперемия, отсутствие кровоподтека и ушиба в анамнезе. Лечение ушиба в основном заключается в создании покоя пораженной части тела. Для уменьшения отека в первые сутки к области ушиба прикладывают холодный компресс, пузырь со льдом, а конечность туго забинтовывают по направлению от периферии к центру. В периоде рассасывания отека местно применяют тепло (грелка, теплая ванна).

Затем, припудрив рану порошком сульфаниламидов или антибиотиков, накладывают редкие швы на кожу без иссечения ее краев. Гемостаза, как правило, не требуется. В случаях позднего поступления больного и при нали-'imi воспалительных явлений рану лечат по общим правилам гнойной инфекции (см. стр. 227). Раны покровов черепа. Перед обработкой надо тщательно выстричь волосы вокруг раны. После анестезии производят осмотр дна раны.

Однако в конце 3-й или начале 4-й недели наступает самый тяжелый период болезни — период осложнений. Вольной начинает испытывать затруднения сначала при глотании твердой, а затем и жидкой пищи. Иногда возникает острая непроходимость пищевода от застревания н суженном участке инородного тела (косточки фруктов, корки хлеба и т. п.). Затрудненное прохождение пищи в конце концов ведет к хроническому голоданию.

Эта костная пластинка находится на противоположной стороне травмирующей силы и играет особую роль для рентгенологического диагноза эпифизеолиза в тех случаях, когда эпифиз имеет еще полностью хрящевую структуру и на рентгеновском снимке не виден. Разрыв целостности костной ткани при эпифизеолизах происходит в рыхлой среде молодого костного мозга и поэтому эпифизарный хрящ сохраняет связь с эпифизом.

Край гематомы приподнят и утолщен в результате инфильтрации тканей кровью и при пальпации клинически напоминает ИМпрессионный перелом. При повреждении венозных синусов гематомы достигают особенно больших размеров. При сопутствующем ранении средней менингеальной артерии гематома может пульсировать. Если приложение силы на ограниченном участке кости преодолевает ее эластичность, образуется вдавление с образованием трещин, края которых раздвигаются, уходят вглубь.

Категорически запрещается тампонада и другие манипуляции при кровотечении и ликворее износа и наружного слухового прохода. Транспортировка больного с травмой черепа должна быть щадящей, осторожной. Наилучшим способом является переноска больного на руках или носилках. Прогноз зависит в основном от сопутствующих повреждений мозга, мозговых оболочек и сосудов. Заживление переломов костей черепа протекает значительно медленнее, чем других костей скелета.

Диагноз уточняют с помощью рентгенографии в нескольких проекциях. Лечение. При переломах без смещения накладывают повязку типа Дезо на 10—12 дней. Затем конечность укладывают на косынку и назначают активную лечебную гимнастику. При переломах шейки лопатки со смещением лечение проводят вытяжением в условиях стационара. Переломы ребер Переломы ребер не характерны для детского возраста, что обусловлено их большой эластичностью.

При переломах ниже прикрепления дельтовидной мышцы верхний отломок смещается кверху и кнаружи, дистальный отломок кверху и кзади. Образуется угол, открытый кнутри. Распознавание не представляет затруднений, поскольку при этом виде перелома отчетливо выражены типичные признаки перелома, нарушение функции, припухлость, деформация, патологическая подвижность и крепитация. Лечение. При переломах без смещения или с незначительным смещением отломков накладывают тыльную гипсовую лонгету от надплечья до основания пальцев при согнутом под прямым углом локтевом суставе.

Надмыщелковый перелом плечевой кости встречается почти исключительно у детей, наблюдается со 2-го года жизни. Разгибательные переломы возникают чаще всего при падении на ладонь выпрямленной в локтевом суставе конечности. При этом линия перелома проходит косо, сзади сверху кпереди и вниз (рис. 34), вне сустава, однако при нижнем расположении может проникнуть в сустав. При разгибательном надмыщелковом переломе -Iметальный отломок смещается кзади и кверху, иногда В локтевую сторону, проксимальный отломок смещается вперед и вниз, иногда в лучевую сторону.

Движения в суставе восстанавливаются медленно. Переломы костей предплечья Переломы костей предплечья относятся к самым частым костным повреждениям детского возраста и составляют одну треть всех детских переломов. В 75% случаев наблюдаются пареломы нижней трети и 20% средней трети предплечья. Переломы костей предплечья возникают обычно вследствие непрямого воздействия травмы при падении на вытянутую руку и реже от прямого воздействия силы.

Встречается повреждение чаще всего в возрасте от 5 до 15 лет, возникает обычно при падении и ударе верхнего отдела локтевой кости об выступающий предмет. Редко причиной травмы бывает удар тупым предметом по защищающемуся предплечью. Линия перелома локтевой кости проходит обычно поперечно на границе верхней и средней трети со смещением верхнего фрагмента в волярном и лучевом направлении. Нередко отрывается небольшой треугольный отломок кости у места перелома.

Палец укладывают на проволочную шину Белера, которую вгипсовывают в повязку и затем вместе с пальцем сгибают в межсра-ланговых суставах. Сроки иммобилизации от 2 до 3 недель с последующей лечебной гимнастикой, тепловыми ваннами и массажем. При застарелых переломах—вывихах показано оперативное лечение. Переломы фаланг Переломы фаланг пальцев кисти происходят преимущественно от прямого воздействия силы, причем, как правило, удар происходит по тыльной поверхности пальцев или по длинной оси (удар мячом во время игры).

Клинически отмечается припухлость, болезненность, ограничение движений пальца. При подногтевой гематоме следует помнить о возможности перелома. При переломах основных и средних фаланг в результате углового смещения может наступить деформация пораженной фаланги. Рентгенограмма уточняет характер перелома. Лечение. При переломах без смещения накладывают ладонную гипсовую лонгету с вгипсованной проволочной шиной, на которой фиксируют палец в полу-] согнутом положении.

Г. Дамье, 7% переломов детского возраста. Наблюдаются в основном у детей от 6 до 12 лет; у новорожденных и маленьких детей переломы таза почти не встречаются. Причиной перелома тазовых костей является тяжелая травма, чаще всего автомобильная, падение с высоты, железнодорожные и трамвайные аварии, сдавление области таза. Редко встречаются отрывные переломы в результате мышечного напряжения, например отрыв наружной передней верхней ости подвздошной кости при напряжении портняжной мышцы во время игры в футбол или гимнастических упражнений.

Во всех случаях ребенка необходимо тщательно обследовать, чтобы не осталось незамеченным сопутствующее повреждение. Закрытые переломы таза без нарушения целости тазового кольца и повреждения внутренних органов относятся к более легким повреждениям таза, возникающим в месте приложения силы (например, переломы седалищных и лонных костей при падении на ягодицы). Переломы передней верхней ости подвздошной кости могут быть также отрывными и в результате сокращения портняжной мышцы смещаться на значительное расстояние.

Переломы таза с повреждением внутренних органов. Переломы таза нередко осложняются повреждением мочевого пузыря и уретры. Повреждению мочевых путей способствует высокое расположение у детей мочевого пузыря и уретры. Наблюдается это осложнение чаще всего при переломах, располагающихся ближе к симфизу лонных костей и при переломах типа Мальгеня. При переломах тазовых костей нередко наблюдаются задержка мочеиспускания и гематурия без нарушения целости мочевого пузыря и уретры.

При переломах внутренней лодыжки сроки иммобилизации удлиняются до 6—7 недель. Переломы костей стопы Переломы костей стопы у детей встречаются нередко и составляют около 5% всех переломов детского возраста. Возникают они чаще всего в результате прямого воздействия силы, при падении тяжести на стопу, прижатии колесом, падении с высоты и др. Переломы пяточных костей возникают при падении ребенка с высоты на пятку.

Надавливание и потягивание по продольной оси пальца вызывает боль в области перелома. Лечение. При переломах пальцев без смещения накладывают липкопластырную повязку циркулярно в несколько слоев. При переломах ногтевой фаланги большого пальца можно наложить гипсовую повязку в виде колпачка. Сроки иммобилизации 10—14 дней в зависимости от возраста ребенка. При переломах основных фаланг со смещением показаны репозиции и вытяжение, которое осуществляется в стационаре.

Вывих легко репонирует-ся, иногда самим ребенком. Лечение. Вправление вывиха производят при расслабленной четырехглавой мышце сгибанием конечности в тазобедренном разгибании в коленном суставе. После вправления подколенника накладывают гипсовый тутор на 18—21 день. После снятия гипсовой повязки показана лечебная гимнастика и физиотерапия. Привычные вывихи подлежат оперативному лечению в стационаре.

К этим симптомам иыстро присоединяются боли в груди, синюшность, одышка. Сердце смещено в здоровую сторону. Пневмоторакс'— попадание воздуха в грудную полость и его накопление в полости плевры — чаще встречается при проникающем ранении грудной полости. Различают открытый, закрытый и клапанный пневмоторакс. Свободное вхождение воздуха в плевральную полость и свободный выход его при достаточно широком или прямом раневом канале обусловливают открытый пневмоторакс.

Различают несколько видов повреждения почек. В большинстве случаев имеет место относительно доброкачественная контузия почек, при которой капсула органа остается интактной, а в паренхиме образуются радиальные надрывы различной глубины, гематомы. При разрыве капсулы обычно образуются большие перинеф-ральные гематомы, при повреждении лоханок—мочевая инфильтрация. Иногда почка разрывается на несколько фрагментов.

Вместе с тем даже ограниченный местный процесс, который у взрослого обычно проходит бесследно, в растущем организме приводит к стойкому нарушению функции пораженного органа (деформации конечностей после эпифизарного остеомиелита, нарушение функции грудной железы после мастита и др.). Чем моложе ребенок, тем большую опасность для него представляет гнойный процесс. У грудных, особенно у новорожденных, детей при самых легких формах местной гнойной инфекции иногда развивается тяжелое токсико-септическое состояние.

Это не только затрудняет диагностику, но и с особой остротой ставит вопрос о рациональной терапии, в частности антибактериальной. Лечение отдельных форм гнойной инфекции освещено в соответствующих разделах. Ниже мы остановимся на некоторых общих принципиальных моментах в объеме деятельности амбулаторного врача. В комплексе лечебных мероприятий схематически можно выделить местную, антибактериальную и общую терапию.

Часть из них плотна на ощупь, другие быстро размягчаются (флюктуация) и самопроизвольно вскрываются с выделением густого сливкообраз-ного гноя зеленовато-желтого цвета. Течение заболевания отличается упорством, часть рецидивы. Общее состояние ребенка обычно страдает нерезко, температура в пределах 37,5°, но при затянувшемся процессе отмечаются септические изменения со сторо ны крови, гипотрофия. Возможен исход в сепсис.

При подкожножировом некрозе постепенно развиваются множественные некрупные инфильтраты, безболезненные при пальпации, кожа не изменена, общее состояние ребенка удовлетворительное. Подкожножировой некроз не требует специальных мер; через 5—6 недель наступает самоизлечение. Лечение. У детей старшего возраста флегмону лечат в стационаре или амбулаторно в зависимости от распространенности местного процесса и общей реакции организма.

Классическим патогномо-ничным признаком абсцесса при этом является феномен зыбления (флюктуация) при пальпации (рис. 62). При остром абсцессе участок капсулы, прилегающий к коже, быстро разрушается и гнойник вскрывается наружу. После опорожнения наступает заживление с образованием рубца. В некоторых случаях процесс формирования гнойника затягивается, местные и общие явления выражены не столь резко.

п. При поражении шейных лимфатических узлов входные ворота часто находятся в полости рта (кариозный зуб, ангина, стоматит и др.). Кроме того, у детей наблюдается лимфаденит как осложнение перенесенных инфекций — скарлатины, кори, ветряной оспы. Воспалительный процесс в лимфатических узлах может протекать в виде отека, припухлости или гнойного расплавления. У детей процесс легко выходит за предель капсулы узла и нередко протекает как периаденит, адено-флегмона.

Инкубационный период 12—20 дней. Основные признаки заболевания: увеличение регионарных лимфатических узлов, повышенная температура (37,5—38°), недомогание. Лечение симптоматическое Госпитализация не требуется. Лечение. При лимфадените в начальных стадиях развития процесса применяют консервативное лечение, которое сводится к покою пораженного участка, применению тепла в виде грелок, соллюкса, УВЧ, а также антибактериальной терапии.

При появлении участка размягчения показано оперативное вмешательство — разрез, который производят под местным обезболиванием или кратковременным наркозом (см. «Абсцесс»). Больного госпитализируют в тех случаях, когда заметно страдает общее состояние, что обычно наблюдается при аденофлегмоне. Как уже отмечалось, трудно поддаются лечению некоторые подострые и хронические формы лимфаденита, в особенности шейной области.

В некоторых случаях гематома становится напряженной, пальпация ее вызывает резкое беспокойство ребенка. Распознавание нагноения кефалгематомы в выраженных случаях затруднений не вызывает. В начале процесса при подозрении на инфицирование прибегают к диагностической пункции и посеву пунктата. Лечение. По установлении диагноза нагноения кефалгематомы производят один или несколько мелких разрезов под местной анестезией.

Острые заглоточные абсцессы встречаются обычно у грудных детей. Воспалительные процессы в области носоглотки распространяются на ретро-фарингеальные лимфатические узлы и могут привести к гнойному расплавлению узла. Возбудителем инфекции обычно является гемолитический стафилококк. Заболевание начинается общим недомоганием, повышением температуры, затруднением глотания. В дальнейшем развивается типичная картина заболевания: затруднение дыхания и глотания, которые прогрессируют.

В тех случаях, когда гной свободно отходит через пупочную ямку и пуговчатый зонд глубоко не проникает, необходимости в разрезе нет. Общее лечение заключается в правильном вскармливании (грудное молоко), антибактериальной терапии, внутривенных вливаниях крови, плазмы, глюкозы, инъекциях гамма-глобулина. В амбулаторных условиях целесообразно проводить лечение только легких форм омфалита. Ввиду опасности развития сепсиса и других тяжелых осложнений предпочтительнее помещать ребенка в стационар.

Гнойного расплав-ления яичка мы не наблюдали. Распознавание. На диагнозе орхита, обусловленном банальной микрофлорой, можно остановиться лишь по исключении других, более часто встречающихся поражений яичка, сопровождающихся аналогичной клинической картиной. К ним относятся: орхит после свинки, врожденный сифилис, опухоли яичка, травма мошонки при родах, перекрут яичка, остро возникшая киста оболочек яичка.

Но иногда остаются стойкие свищи, которые поддерживаются оставшимися кальциевыми камнями. При врожденном свище родители вначале замечают свищевое отверстие и выделение из него кала или мутноватого секрета. При инфицировании свищевого хода развивается воспалительный инфильтрат. Часто образуется абсцесс, который вскрывается через кожу или в просвет кишки. После соответствующих мероприятий процесс быстро стихает, однако зачастую рецидивирует.

Различают три формы заболевания: 1) токсическую, или гиперергическую; 2) тяжелую септикопиемическую; 3) легкую, или местную. Первая характеризуется бурным началом, когда в картине болезни преобладают явления сепсиса, и больной погибает раньше, чем успевает развиться локальная симптоматика. Вторая форма наблюдается чаще других. При ней четко выражены местные симптомы и общие явления. Иногда при этом поражаются несколько костей, а также наблюдаются метастазы в другие участки тела (например, в плевру).

\ начале болезни наблюдаются лейкоцитоз и нейтро-фильный сдвиг в формуле. Однако в тяжелых случаях нередко отмечается лейкопения. При легких формах картина крови может оказаться нормальной. Лечение острой стадии остеомиелита комплексное и проводится в условиях стационара. При транспортировке больного необходимо обеспечить иммобилизацию пораженной конечности, а если транспортировка занимает длительное время — ввести больному антибиотики и обезболивающие средства.

Опорожнив гнойник, в ранку вводят на 1—2 суток тонкую резиновую полоску, накладывают гипертоническую повязку. В редких случаях, когда процесс распространился под ложе ногтя, прибегают к резекции корня ногтя. Операцию выполняют под анестезией по Оберс-ту—Лукашевичу. Лучшие косметические результаты наблюдаются после, операции Клаппа (рис. 63). Удалять весь ноготь при паронихии нет необходимости. После резекции ногтя рану закрывают повязкой с мазью Вишневского или синтомициновой, фурацилиновой эмульсией и т.

Сухожильные влагалища пальцев по анатомическому строению не одинаковы (рис 64). Влагалища И, III и IV пальцев изолированы: они простираются от конечной фаланги до уровня дистальной ладонной складки и заканчиваются слепыми мешками. При возникновении воспалительного процесса в них гнойный сино-вит, таким образом, носит ограниченный характер. Сухожильные влагалища I и V пальцев, начинаясь также от срединного ладонного пространства, лучевой и локтевой Геиобурсит и омертвение сухожилия и др.

Ксли же в силу особых местных условий возникает необходимость разрезов, то в первую очередь они должны быть щадящими и выполняться с учетом анатомических особенностей сухожильных влагалищ. Анестезия местная пли раушнаркоз. На руку накладывают жгут. Для вскрытия сухожильных влагалищ II, III и IV пальцев делают два параллельных разреза длиной I —1,5 см по переднебоковой поверхности основной фаланги.

Вместе с антибактериальной терапией обращают внимание на повышение защитных сил организма. Важным фактором, ускоряющим очищение раны, является повышение, усиление тока раневого содержимого. Это достигается применением повязок с гипертоническим раствором поваренной соли (5—10%), сернокислой магнезии (25%), виноградного сахара (20—25%). Усиливая гиперемию и экссудацию в рану, гипертонические повязки благодаря осмотическому действию одновременно способствуют току раневого отделяемого в повязку.

В некоторых случаях величина ее остается стабильной и даже отмечается обратное развитие опухоли. Ветвистую гемангиому можно отнести к аномалиям развития сосудистой системы, которые представляют собой извилистые тяжи, а иногда клубки сосудов, расположенные обычно на конечностях и черепе. Распознавание гемангиом затруднений не вызывает. Их необходимо дифференцировать от других, более редко встречающихся врожденных сосудистых пятен — •винного пятна» и телеангиэктазии.

Существуют оперативный, консервативный « комбинированный методы лечения. Оперативное вмешательство принципиально показано при всех видах гемангиом, особенно с тенденцией к быстрому росту. Однако локализация опухоли на лице и других открытых частях тела и возможный косметический ущерб после операции несколько суживают показания к хирургическому вмешательству. Иссекают преимущественно ангиомы, расположенные на закрытых частях тела и волосистой части головы.