Совершенно необходимо ориентироваться в характерной для детского возраста патологии — аномалиях и пороках развития, составляющих большой удельный вес среди хирургических заболеваний у детей всех возрастов. Хирург детской поликлиники должен быть осведомленным в вопросах детской травматологии, ортопедии, урологии, гинекологии. Особенно важно знание основ детской рентгенологии, в частности рентгенологии скелета, отличающегося от скелета взрослого человека наличием ростковых зон и ядер окостенения, которые затрудняют диагностику костных повреждений в детском возрасте.

В задачу хирурга входит разъяснение родителям сущности заболевания и его опасности для здоровья и дальнейшего развития ребенка. Хирургу не следует отстраняться от санитарно-про-светительной работы, которой должно уделяться самое серьезное внимание. Можно проводить беседы с родителями после приема, лекции в клубе, доме культуры, доме санитарного просвещения. Необходимо шире использовать стенную печать.

В перевязочной и операционной, кроме потолочного света, должны быть переносные рефлекторные лампы. Необходимо иметь аварийный запас свечей или заправленные керосиновые лампы. В кабинете врача размещают письменный стол, 2 стула, 2 табуретки, полужесткий топчан с подголовником для исследования больного в лежачем положении. На столе хирурга устанавливают негатоскоп для изучения рентгеновских снимков.

Перекись водорода (Hydrogenium hyperoxy-daltim 2—5% раствор). Применяется при перевязке для очистки гнойных гнилостных ран, при обработке и туалете открытых повреждений. Обильная пена, образующаяся при соприкосновении раствора с раной, способствует удалению мелких инородных тел, грязи, сгустков крови и гноя. Марганцовокислый калий (Kalium hyper-inarganicum). В 0,05—0,1% растворах применяется для промывания ран, гнойных полостей, полосканий.

Капрон стерилизуют кипячением в течение 20 минут. Конский волос нуждается в особо тщательной стерилизации, так как нередко в кишечнике лошади сапро-фитирует столбнячная палочка. Волос тщательно моют с мылом, меняя воду много раз, до тех пор, пока мыльная пена станет совсем белой. После этого волос высушивают, сматывают кольцами и опускают в бензин на 7 суток для обезжиривания. Затем волос кипятят в воде в течение 40 минут, меняя воду до исчезновения ее окраски.

Затем кетгут переносят на 7 дней в раствор следующего состава: чистого йода 2 г, йодистого калия 3 г, глицерина 4 мл, чистого спирта 1000 мл. Через 7 суток раствор меняют и хранят в нем кетгут еще 7 дней, после чего он готов к употреблению. При сухом способе кетгут размачивают в 1% растворе йодистого калия, высушивают стерильным полотенцем, подвешивают на стеклянную подставку, помещенную под стеклянным колпаком, или в стеклянную банку с притертой пробкой, на дне которой рассыпают кристаллы йода.

После этого тщательно вытирают руки стерильным полотенцем или салфеткой и в течение 5 минут обрабатывают 96° спиртом. Кончики пальцев смазывают йодной настойкой. 2. Метод Альфельда. Руки моют'в горячей текучей воде с применением стерильной щетки и мыла в течение 10 минут, после чего вытирают стерильным полотенцем, обрабатывают 96% спиртом в течение 5 минут, ногтевые ложа смазывают настойкой йода. Подготовка операционного поля.

Необходимо помнить о возможности рвоты после пробуждения, поэтому принимают все меры предосторожности, чтобы ребенок не мог аспирировать рвотные массы. Разъединение и соединение тканей Разъединение мягких тканей (разрез) амбулаторный хирург производит по следующим показаниям: опорожнение гнойника, биопсия, удаление небольшой опухоли или инородного тела. Длина, направление, форма и глубина разреза варьируют в зависимости от характера и локализации патологического процесса.

Однако хирург может быть приглашен педиатром как консультант для диагностической пункции. В подобных случаях решение о целесообразности пункции принимается совместно хирургом и педиатром. Прокол выполняют в условиях строжайшей асептики. Положение больного на боку, с приведенными к туловищу ногами и опущенной головой (рис. 18). Место вкола выбирают в промежутке между III и IV или IV и V поясничным позвонком.

Истечение мочи свидетельствует о правильном положении катетера. пинцета осторожно продвигают катетер, пока не появится моча. В случае невозможности провести мягкий катетер, что чаще случается у мальчиков, можно воспользоваться твердым (металлическим). Введение металлического катетера мальчикам состоит из трех моментов (рис. 20). При этом руководствуются основным правилом: инструмент вводят без малейшего насилия! Извлечение металлического катетера производят теми же приемами, но в обратном порядке.

На глубине 3—4 см видны продольные складки прямой кишки, выше — поперечные. При наличии патологических образований (опухоль, язва, полип) находят соответствующие изменения со стороны слизистой оболочки. В некоторых случаях небольшое патологическое образование типа язвы или полипа теряется в складках слизистой оболочки. Поэтому осмотр производят очень тщательно, несколько раз продвигая тубус ректоскопа вглубь и вновь возвращаясь к ампулярной части.

21). Оказывающий помощь ритмически надавливает проксимальным краем ладони на нижнюю треть грудины больного. У маленьких детей надавливание можно производить ладонными поверхностями пальцев. Эластичность грудной клетки у них облегчает проведение массажа сердца. Надавливание и быстрое отнятие руки приводит к сдав-лению и расправлению сердца, которое наполняется кровью. Смещение грудины при надавливании должно происходить в пределах 1,5—2 см.

Под детским травматизмом подразумевают острые повреждения, возникающие в результате внезапного воздействия факторов внешней среды, поражающих детей разного возраста в различных условиях. В зависимости от специфики условий, при которых возникла травма, различают следующие виды детского травматизма (Г. Я- Эпштейн): 1) родовой; 2) бытовой; 3) уличный: транспортный, нетранспортный; 4) школьный (во время перемен, на уроках физкультуры, на уроках труда); 5) спортивный (при организованных занятиях, при неорганизованных занятиях); 6) прочий (учебно-производственный, сельскохозяйственный и др.

Чаще у новорожденных наблюдается перелом ключицы, далее — переломы плечевой, бедренной костей, повреждения черепа и мозга. Профилактикой этого вида травм занимаются врачи родильных домов. К бытовому травматизму относят повреждения, не связанные с пребыванием детей на улице, в школе, на производстве и учебе. По данным Г. Я. Эпш-тейна и Н. М. Оборина, бытовой травматизм составляет от 30 до 80% всех детских травм, чаще всего встречается в возрасте от 1 года до 3 лет и снижается в школьном возрасте.

При этом следует руководствоваться «Перечнем медицинских противопоказаний для занятий в учебных мастерских, на предприятиях и в сельских хозяйствах для учащихся 5—10-х классов школы с политехническим образованием», утвержденным Министерством здравоохранения РСФСР 16 октября 1956 г. и Министерством просвещения РСФСР от 19 октября 1956 г. С целью повышения безопасности труда учащихся необходимо заботиться об исправности инструментов и оборудования, обучить правильным приемам обращения с ними, выработать навыки, исключающие учебно-производственный травматизм.

После снятия шины начинают пассивные и активные движения, тепловые процедуры (ванна, ультрафиолетовое облучение) до полного восстановления функции. Ушибы пальцев кисти. Пальцы кисти у детей особенно часто подвержены ушибам (удар мячом, падение, сдавление дверью и т. п.). Среди ушибов пальцев кисти наиболее часты ушибы концевых фаланг. В момент травмы возникает резкая боль, которая быстро затихает.

Они локализуются на различных участках тела и часто сочетаются с ушибом. Ссадины представляют опасность для здоровья ребенка прежде всего как входные ворота инфекции и служат наиболее частой причиной регионарного лимфаденита, панариция, флегмоны, абсцесса. Особую опасность в этом отношении представляют ссадины, загрязненные землей, при которых необходимо, кроме всего прочего, ввести противостолбнячную сыворотку.

У детей сосуды очень эластичны и легко спадаются, поэтому угрожающих жизни и здоровью кровотечений при обычной бытовой травме, как правило, не наблюдается. После каждого более или менее значительного ранения через несколько часов или на следующий день нередко отмечается повышение температуры тела в результате всасывания продуктов распада белков крови и тканей, а также вследствие начинающейся активной деятельности проникших в рану микроорганизмов.

Исследование производят осторожно, так как грубые движения увеличивают диастаз между концами поврежденного сухожилия, что в дальнейшем затрудняет их отыскание. О повреждении сухожилия судят по такому тесту: фиксируют основную фалангу пальца и предлагают ребенку согнуть палец в меж-фаланговых суставах; отсутствие сгибания в ногтевой фаланге будет указывать на повреждение сухожилия глубокого сгибателя, отсутствие сгибания во всех межфалан-говых суставах — на повреждение обоих сгибателей.

Яд гадюки действует преимущественно на сосудистую стенку, повышая порозность сосудов, а также на красную кровь, вызывая гемолиз. Яд кобры, гюрзы парализует центральную нервную систему. Сила действия яда также не всегда одинакова и обусловлена совокупностью обстоятельств (вид змеи, место укуса, количество яда и пр.). Так, укус гадюк менее опасен, чем, например, гюрзы. Укус мало кровоснабженного места и периферических частей тела переносится значительно легче, чем укус богато кровоснабженного или расположенного близко к жизненно важным органам участка.

Легкая степень характеризуется ограниченным ожогом слизистой без повреждения мышечного слоя; после заживления (7—ilO дней) остаются тонкие и эластичные рубцы, не влияющие на функцию пищевода. Средняя степень возникает в результате более глубокого проникновения химического вещества в стенку пищевода; заживление при этом проходит 3 стадии: некротическую (первые 3 недели), грануляционную (3—6-я неделя) и рубцовую.

Развиваются отек и гиперемия слизистой оболочки рта и губ. Наблюдается слюнотечение. Через несколько часов ребенок отказывается от еды, беспокоен. Отек входа в гортань иногда доходит до степени стеноза, вследствие чего развивается резкая одышка. Поток болевых импульсов с поврежденной поверхности и токсикоз от всасывания продуктов белкового распада часто служат причиной развития шока. К концу 2-х суток на слизистой оболочке рта и губ появляются участки некроза в местах соприкосновения яда с тканями.

Смену повязки производят че- I юз сутки с целью контроля места отморожения. При полной уверенности в диагнозе отморожения I—II степени повязку можно менять через 4—5 дней. На 5—6-й день назначают физиотерапевтические процедуры: ультрафиолетовое облучение, УВЧ. Перенесших отморожения предупреждают о повышенной опасности повторных отморожений. Некоторые особенности переломов костей в детском возрасте.

Эпифизы (за исключением остального эпифиза бедра, имеющего ядро окостенения) окостеневают в различные для развития костей сроки после родов. На месте соединения окостеневшего диафиза с эпифи-юм длительное время остается хрящевая ткань, которая оссифи-нпруется лишь после ивершения роста в длину. Эта рыхлая хрящевая зона на границе эпифиза и метафиза является местом слабого сопротивления, где и происходит отрыв эпифиза (рис.

). Сращение переломов у детей наступает значительно быстрее, чем у взрослых. Чем моложе ребенок, тем более благоприятные условия для сращения переломов. У новорожденных и грудных детей даже переломы бедра консолидируются через 14 дней. Сроки сращения переломов зависят также от формы перелома. Чем больше площадь соприкосновения костных отломков, тем быстрее заживление перелома, поэтому консолидация при косых и торсионных переломах наступает быстрее, чем при поперечных.

Способность к спонтанной коррекции тем более выражена, чем моложе ребенок. Самостоятельное восстановление правильной формы кости зависит также от вида смещения. Боковое смещение в ширину тела диафиза или даже больше может со временем полностью выровняться, так же как боковое смещение с укорочением на 1 —1,5 см может спонтанно корригироваться. Менее благоприятные условия для спонтанной коррекции существуют при угловых смещениях диафизов.

29, а). При полном переломе линия перелома проходит обычно поперечно в наружном или сред- Рис. 30. Восьмиобразная фиксирующая повязка при переломе ключицы со смещением отломков. Поверх марлевых бинтов повязку укрепляют несколькими турами гипсовых бинтов. нем отделе ключицы, внутренний фрагмент смещается кверху под действием тракции мышц, наружный отломок смещается книзу под тяжестью плеча (рис. 29, б).

Переломы плечевой кости Травматический эпифизеолиз головки плечевой кости наблюдается у детей школьного возраста при падении на локоть или плечо. Линия перелома проходит через латернльную часть эпифизарной щели и медиально в направлении метафиза, где имеется более или менее выраженный треугольный фрагмент, сохраняющий связь с эпифизом головки (рис. 31). Клинически отмечается припухлость в области плечевого сустава и в верхней трети плеча.

В этих случаях показано оперативное вмешательство с целью устранения смещения отломков. Переломы блока плечевой кости наблюдаются очень редко и возникают вследствие прямого удара по внутренней поверхности локтевого сустава. Диагностируется перелом блока на основании припухлости и резкой болезненности по внутренней поверхности локтевого сустава и чрезмерного разгибания и отведения предплечья. Лечение.

Срок фиксации 2 недели с последующим лечением активными движениями. Массаж после снятия гипса противопоказан, так как имеется опасность оссификации суставной сумки. При большом смещении отломка показано оперативное вмешательство в условиях стационара. Лечению в стационаре подлежат также переломы, осложненные вывихом. Чрезмыщелковые переломы плечевой кости в отличие от надмыщелковых относятся к внутрисуставным повреждениям.

Изолированные переломы лучевой кости встречаются у детей нередко и составляют около 15—20% общего количества переломов у детей; такие переломы наблюдаются преимущественно в нижней трети, возникают при падении на ладонь, при умеренной силе травмы. Поэтому перелом в нижней трети лучевой кости чаще всего бывает неполным и поднадкостничным. Распознавание. Клинически отмечается припухлость и резкая пальпаторная болезненность в области перелома; пронация и супинация болезненны и ограничены.

При пальпации хорошо определяются под кожей суставные концы костей предплечья, внутренний мыщелок и блок плечевой кости. На рентгенограмме в переднезадней проекции тень локтевого отростка проецируется на наружный надмыщелок плеча, головка лучевой кости располагается кнаружи от головчатого возвышения плечевой кости; суставная щель не прослеживается. В боковой проекции определяется смещение костей предплечья кверху и кзади.

Вывихи, осложненные отрывом мыщелков, повреждением сосудов и нервов и обширными гематомами, подлежат лечению в условиях стационара. Изолированные вывихи костей предплечья. Чаще всего наблюдается нар уж н ы й в ы в и х головки лучевой кости. При этом вывихе предплечье находится н положении отведения, полупронации и согнуто под углом 90—100°; поперечный размер локтевого сустава увеличен, внутренний надмыщелок выпячен.

С помощью рентгенограмм уточняют характер вывиха. Лечение. Вправление целесообразно производить под кратковременным общим обезболиванием. Вывихи ногтевых фаланг при тыльном смещении вправляют переразгибанием, при ладонном смещении — со сгибанием и одновременным вытяжением по продольной оси пальца. Вывихи средних фаланг вправляют вытяжением за дистальный отдел пальца в продольном направлении с одновременным давлением на суставные концы вывихнутых фаланг.

перелом Мальгеня. Переломы тазовых костей могут быть закрытыми и открытыми, нередко сопровождаются пов- Общее состояние при этом виде перелома остается обычно удовлетворительным. Отмечается болезненность в месте перелома при. пальпации, поколачивании и ходьбе. При переломах передней верхней ости подвздошной кости отведение бедра болезненно. При переломах седалищной или лонной кости болезненно приведение бедра.

Разрыв мочевого пузыря возникает обычно вследствие гидростатического давления на стенку, которая повреждается у верхушки в месте перехода пристеночной брюшины на дно пузыря. Реже стенки мочевого пузыря повреждаются острым костным фрагментом. Разрыв мочевого пузыря может быть внебрюшинным и вну-трибрюшинным. При внебрюшинном разрыве мочевого пузыря моча изливается в околопузырную клетчатку, образуя мочевые затеки в полости таза, в забрюшинное пространство.

Возникают переломы диафиза от прямого насилия, сгибания при падении на ноги или скручивании при поворотах туловища и фиксированной стопе. Чаще всего причиной перелома является автомобильная травма, падение и спортивные травмы. Переломы бедренной кости наблюдаются и у новорожденных при тяжелых родах в ягодичном предлежа-нии. Это так называемые «родовые» переломы, которые обычно диагностируются и лечат в родильных домах.

Срок иммобилизации от 4 до 5 недель. Переломы лодыжек у детей встречаются редко, составляют около 3% всех переломов детского возраста. Переломы лодыжек у детей обычно не сопровождаются смещением отломков. Возникают при прямой травме или чрезмерном отведении или приведении стопы, наружной ротации. Чаще всего наблюдаются однолодыжечные наружные, реже двулодыжечные переломы. Обычно перелому лодыжки сопутствуют кровоизлияние в мягкие ткани, отек, разрыв связочного аппарата.

Характер повреждения кости уточняют с помощью рентгенограммы. Смещение отломков, как правило, незначительное. Лечение. Иммобилизацию осуществляют гипсовой лонгетой от верхней трети голени до кончиков пальцев стопы. Лонгетную повязку заменяют циркулярной через 5—6 дней. Срок иммобилизации 3—4 недели. После снятия гипсовой повязки необходимо в течение 6 месяцев пользоваться супинатором. Переломы плюсневых костей возникают чаще всего в результате прямой травмы — падения тяжелого предмета на стопу, реже при падении и прыжке.

В более тяжелых случаях накладывают гипсовую повязку (лонгету) от колена до пальцев стопы с фиксацией последней под прямым углом. Гипсовую повязку снимают через 5— 7 дней, после чего назначают массаж, тепловые процедуры, движения в голенностопном суставе. При повторяющихся подвертываниях рекомендуется ношение специальной обуви. Различные травмы могут сопровождаться повреждением внутренних органов.

Симптоматика при нем выражена не столь ярко. При косом направлении раневого канала воздух входит в плевральную полость при вдохе, но при выдохе канал закрывается и с каждым последующим вдохом в полости плевры увеличивается количество воздуха, не находящего выхода. Таким образом образуется клапанный пневмоторакс. Он может возникнуть также при повреждении легкого, если при вдохе воздух из бронха проходит в плевральную полость, а при выдохе края легочной ткани спадаются и прикрывают просвет бронха.

Сердце смещено в противоположную сторону. Пневмоторакс нередко сопровождает плевро-пульмональный шок, признаками которого являются бледность, синюшность губ, затруднение дыхания и резкая одышка, мучительный кашель, похолодание конечностей, замедленный пульс (а иногда частый, малый, еле ощутимый), падение артериального давления. Iвольные с повреждением органов грудной полости подлежат срочной госпитализации.

Рентгенодиагностика настоятельно показана во всех случаях, когда имеется подозрение на инородное тело, и особенно при ранах типа колотых и огнестрельных. Следует учитывать, что не все инородные тела выявляются рентгенологически; дерево, стекло и т. п. могут остаться незамеченными. --ч Лечение. Перед удалением инородного тела больному вводят противостолбнячную сыворотку и антибиотики. В амбулаторных условиях возможно извлечение лишь небольших поверхностно расположенных и хорошо определяемых инородных тел.

Если путем промывания удалить инородное тело не удается, применяют небольшой тупой однозубый крючок. Его заводят сверху за инородное тело и, повернув загибом книзу, захватывают и извлекают инородное тело. Такая манипуляция требует определенного навыка, поэтому она допустима лишь при наличии опыта или при отсутствии отоларинголога. Нельзя захватывать инородное тело пинцетом, так как оно при этом проталкивается вглубь.

3. Антибиотики применяют только в рациональной дозировке. При локализованном местном процессе обычно ограничиваются дву-трое-кратным обкалыванием очага поражения антибиотиков в суточной дозе (если применяют два препарата, вводят суточную дозу каждого). Особенно внимательно надо подходить к внутримышечному применению антибиотиков. Малые дозы с большими интервалами между инъекциями оказывают незначительный терапевтический эффект и способствуют образованию антибиотикоустойчивых форм микробов.

Учитывая характер действия каждого из них, нередко прибегают к сочетанному применению антибиотиков, что усиливает терапевтический эффект. Наилучшие сочетания: пенициллин и стрептомицин, тетрациклин п левомицетин, террамицин и стрептомицин, пенициллин и мономицин. Не показано сочетание пенициллина и тетрациклина; нельзя сочетать стрептомицин и мономицин. При местном применении антибиотиков одновременно не пользуются веществами, инактивирующими или разрушающими антибиотики: перекись водорода, марганцовокислый калий, йод, танин, ляпис, кислоты и щелочи.

Необходимость в разрезах возникает по мере появления новых участков размягчения, и в процессе лечения к ним приходится прибегать неоднократно. Места наибольшего скопления абсцессов полезно облучать ртутно-кварцевой Лампой. При затянувшемся процессе возникает необходимость антибактериальной терапии. Назначают антибиотики широкого спектра действия (например, пенициллин в сочетании со стрептомицином, тетрациклин, мономицин) циклами по 5—6 дней с перерывами в 3—4 дня.

Иногда гнойный артрит и параартрикулярную флегмону, развившуюся вследствие недоразвитости и тонкости суставной капсулы, можно выявить на 2—3-й день болезни. У маленьких детей остеомиелит нередко смешивают с роцоной травмой (перелом плечевой, бедренной кости). 1 1кончательно вопрос о диагнозе решают на основании рентгенограммы. Рентгенодиагностика острого остеомиелита имеет большое значение. Ранние рентгенологические признаки появляются у маленьких детей на 7—10-й день болезни, полее старших — на 12—14-й день.

Экссудат скопляется на небольшом участке, отслаивает эпидермис и просвечивает сквозь поверхностные слои кожи в виде небольшого гнойничка. В редких случаях можно наблюдать явления лимфангоита. Боли умеренные. Функция пальца обычно не нарушена. Лечение кожного панариция заключается в удалении отслоившегося эпидермиса ножницами без анестезии, так как процедура безболезненна. На ранку накладывают повязку с мазью Вишневского.

Местно применяют тепло в виде горячих ванн и согревающих компрессов. Абортивное действие оказывает прокол сухожильного влагалища с отсасыванием экссудата и последующим введением раствора антибиотиков. Пункцию производят на основной фалан-ге по лучевому краю. Количество растворителя не должно быть большим: обычно 50 000—75 000 ЕД пенициллина разводят в 0,25 мл 0,25% раствора новокаина. При отсутствии эффекта от консервативного лечения (нарастание болей, отека) или при позднем обращении больного ставят показания к разрезам.