Однако репаративные процессы в мягких тканях в сравнении с костной системой замедлены, поэтому заживление случайных или операционных ран у детей наступает в те же сроки, что и у взрослых, а иногда у ослабленных детей затягивается. Определенным возрастным группам свойственны заболевания, наблюдающиеся преимущественно в данном возрасте. Классическим примером могут служить два распространенных острых хирургических заболевания—инвагинация и аппендицит.

Чем моложе ребенок, тем чаще врач встречается с заболеванием врожденного характера. В связи с большим удельным весом среди хирургической патологии детского возраста аномалий и пороков развития, требующих оперативной коррекции, исключительно важное значение преобретает правильный выбор сроков оперативного вмешательств а. Решение этой важной тактической задачи начинается с того момента, когда ребенок поступил под наблюдение хирурга и установлен первичный диагноз.

В соответствующем разделе мы приводим сроки, считающиеся оптимальными для выполнения операции при том или ином пороке развития. В выработке тактики и определении срока операции, а особенно при лечении или амбулаторном долечивании больного ребенка всегда приходится учитывать особенности его дальнейшего развития. Этот фактор роста иногда оказывается «союзником» врача, но иногда играет прямо противоположную роль.

Детскому хирургу приходится учитывать психическую незрелость пациента, которая создает большие трудности при установлении диагноза. Многие дети пугливы, недоверчивы, негативны. Они не обладают способностью ясно сформулировать свои жалобы, определить локализацию боли (а часто скрывают ее!), чем могут ввести врача в заблуждение. Негативную реакцию со стороны ребенка может вызвать неряшливый вид персонала, разные «мелкие конфликты» с родителями, сухое официальное обращение с больным, а также необычная обстановка кабинета врача, связанная с представлением о боли.

Большое значение имеет умение врача найти индивидуальный контакт с ребенком. Это удается достичь ласковым обращением, неторопливостью, но отнюдь не сюсюканием. Иногда полезно «взять в союзники» конфету. Врачу всегда приходится быть настороже: контакт с больным ребенком, который возникает порою ценой больших усилий, непрочен. Малейшая неосторожность, и этот контакт нарушается. Дети не понимают ни смысла, ни необходимости исследований.

Указанные обстоятельства требуют от врача основательных знаний и навыков и организационных способностей. Задача хирурга будет облегчена, если параллельно с его приемом работает рентгеновский кабинет, аналитическая лаборатория, кабинет лечебной физкультуры. Вместе с тем нельзя не отметить, что успех работы молодого хирурга в большей степени зависит от того, насколько серьезно он относится « своим обязанностям, изучает литературу, анализирует собственные наблюдения и перенимает положительный опыт коллектива, в котором ему приходится трудиться.

В некоторых случаях поликлиники размещают в приспособленных зданиях, и хирургический кабинет приходится оборудовать заново. В связи с этим поликлиническому хирургу необходимо знать основные требования, которым должно удовлетворять хирургическое отделение. Такое отделение желательно расположить на первом или втором этаже для облегчения доставки больных детей на руках или носилках, особенно при повреждениях или заболеваниях нижних конечностей.

Химическая антисептика заключается в использовании различных химических веществ для уничтожения микробов или для задержки развития их в ране. Химическая антисептика применяется для подготовки операционного поля, рук хирурга, стерилизации шовного материала, перчаток и некоторых инструментов. Из большого числа антисептических средств перечислим наиболее употребительные. йод-спиртовая настойка (Tinctura jodi 3—5%).

После того как врач почувствовал преодоление второго сопротивления (желтая связка и твердая мозговая оболочка), извлекают мандрен. Если игла наудится в спинномозговом канале, из ее просвета начинает поступать прозрачная жидкость (ликвор). Если жидкость не появляется, надо несколько продвинуть или Слегка извлечь иглу. Если из иглы вытекает кровь, иглу н шлекают совсем и вводят вновь в другом месте. Для диагностических целей ликвор собирают в стерильную пробирку в количестве не более 1—2 мл.

Трубку, обильно смазанную на конце вазелиновым маслом, осторожно вводят в заднепроходное отверстие и продвигают вглубь в сигмовидную кишку. Иногда трубка закручивается в ампуле и не продвигается. В таких случаях пальцем, введенным в задний проход, хирург старается направить конец трубки в просвет кишки (врач работает в перчатках). Как только конец трубки достигает сигмовидной кишки, начинают с шумом отходить газы.

Повреждения мышечных и сухожильных волокон при ушибах у детей наблюдается редко. При этом, как правило, не бывает полного разрыва. Основными симптомами частичного разрыва волокон мышцы или сухожилия является сильная боль в момент травмы и сразу наступающее ослабление функции в зоне повреждения. Припухлость не ограничивается кожей, а распространяется вглубь в виде гематомы или пропитывания кровью мягких тканей.

Окончательный диагноз устанавливают на основании рентгенологического исследования (снимок в двух проекциях). Повреждения внутренних органов также могут остаться незамеченными при разного рода ушибах, В этом отношении особо внимательно следует относиться к ушибам головы, при которых может иметь место сотрясение мозга. Тщательно собранный анамнез (рвота, амнезия) помогает распознать сотрясение мозга.

Сменив перчатки, хирург производит ревизию раны, раздвинув края острыми крючками, удаляет сгустки крови, инородные тела и обрывки тканей, затем иссекает края и дно раны. Захватив край кожи в одном из углов раны хирургическим пинцетом и стараясь поддерживать на весу удаляемое, острым скальпелем иссекают явно, нежизнеспособные ткани, отступя на 0,2— 0,5 см от края раны. Освеженную раневую поверхность тщательно оберегают от соприкосновения с инфицированными инструментами и удаляемыми тканями.

стр. 224). После обработки раны обязательно накладывают иммобилизующую повязку. Помимо того, больному требуется тщательное наблюдение. В течение ближайших дней ребенок ежедневно должен сам являться для контроля либо организуют активный патронаж. Это необходимо, чтобы своевременно выявить признаки раневой инфекции (боль, покраснение краев раны, припухлость, повышение температуры у больного) и принять надлежащие меры (снятие части или всех швов для обеспечения свободного оттока раневого экссудата, антибактериальная терапия) .

При этом возникает довольно сильное кровотечение. Гемостаз лучше осуществлять прижатием краев кожи. Если быстро наложить швы, кровотечение сразу останавливается. Применение зажимов нецелесообразно: менее удобно и не всегда эффективно. Раны лица. Такие раны требуют особого внимания, так как неправильное лечение их может причинить косметический ущерб. Первичную хирургическую обработку ран лица не производят, а максимально экономно иссекают явно нежизнеспособные ткани.

). Повреждается слизистая оболочка в области твердого, мягкого неба или дужек. При сквозном ранении мягкого неба ребенка госпитализируют. В остальных случаях лечение может быть амбулаторным. Ребенка хорошо фиксируют на столе с запрокинутой головой, в рот вставляют роторасширитель. Под местной анестезией (без обработки операционного поля) накладывают на слизистую оболочку шелковые или капроновые швы (кетгутовые швы часто оказываются несостоятельными).

В зависимости от сроков наложения различают первичный и вторичный сухожильный шов. Первичным называют шов, наложенный в первые часы после ранения. Вторичный подразделяют на ранний (от 2 до 6 недель после травмы) и поздний. При отсутствии необходимых условий 5 Детская амбулаторно-поликлиническая хирургия (отдаленность стационара, позднее обращение больного) тактически выгоднее сознательно отложить наложение сухожильного шва на 16—20 дней с тем, чтобы по заживлении раны наложить ранний вторичный шов (А.

В течение 6—7 дней от перевязки лучше воздержаться, если не будет субъективных жалоб, промокания повязки, повышения температуры. Только при полной ампутации фаланги ее удаляют и сшивают послойно мягкие ткани над культей. Укушенные раны. Особенностью укушенных ран является загрязненность их слюной животного, в которой может оказаться возбудитель бешенства. Пострадавшему, помимо хирургической помощи, требуется помощь на пастеровском пункте.

При ожоге конечностей выше места ожога делают футлярную блокаду. Пузыри обрабатывают 70% раствором спирта, вскрывают у основания и удаляют. Затем осторожно снимают остатки вскрывшихся пузырей, рану снова протирают салфеткой, смоченной 70% спиртом. В заключение рану закрывают повязкой с антисептическими, бальзамическими или жировыми мазями. Могут быть применены стрепто-цидовая, синтомициновая и сульфидиновая эмульсии, мазь Вишневского, вазелиновое масло, рыбий жир и др.

Клиническая картина. При отморожении всех степеней вначале наблюдается гиперемия, затем побеле-ние кожных покровов вследствие нарушения кровообращения. Ребенок жалуется на боль, но скоро наступает потеря чувствительности. Незаметно для больного происходит переход отморожения из I во II степень, а из II в III степень. При переходе в теплое помещение вновь возникает болезненность и покалывание пораженного участка.

Этим объясняется наличие гематом на месте повреждения при диафизарных переломах длинных трубчатых костей, а также большая редкость жировых эмболии. Преобладание минеральных элементов (оссеин) в диафизах трубчатых костей, наличие толстой и прочной надкостницы и росткового эпифизарного хряща способствуют тому, что в детском возрасте встречаются такие повреждения, которые характерны только для растущего организма: надломы по типу «зеленой ветки», под-надкостничные переломы, отрывы ядер окостенения и др.

Повреждение черепа может произойти при косвенном воздействии травмы. Падение с высоты на ноги или ягодицы может передать удар через позвоночник на основание черепа. Удар в нос "переносит точку приложения силы на лобную кость. Удар в подбородок передает воздействие травмы на височную кость. При сдавлении черепа наблюдается расхождение костных швов- Приложение силы на небольшом участке черепа без преодоления эластичности костей вызывает линейные переломы — трещины.

Патогенез сотрясения мозга не уточнен, анатомические изменения в мозгу отсутствуют, хотя некоторые авторы допускают мелкие кровоизлияния в стволовой части мозга. Вероятнее всего под действием травмы происходит мгновенное повышение внутричерепного давления с нарушением функции центров стволовой части мозга и ретикулярной формации или же более распространенная сосудистая реакция типа центрального шока.

Укажем вместе с тем, что симптомы сдавления мозга могут наступить вслед за сотрясением и без светлого промежутка. Лечение. При всяком сотрясении мозга лечение проводят в стационарных условиях. Лечебные мероприятия в основном сводятся к обеспечению полного покоя. К голове прикладывают пузырь со льдом. Постельный режим необходим даже в тех случаях, когда субъективные явления быстро проходят. После выписки из стационара назначают домашний полупостельный режим в течение 4—7 дней, после чего чети могут посещать школу, но нуждаются в освобождении от занятий физкультурой сроком на 1—2 месяца.

В зависимости от тяжести и распространения повреждения выступают симптомы раздражения или угнетения мозга, параличи, судороги, нистагм, повышение сухожильных рефлексов, положительный симптом Бабинско-го (который, как известно, до 1 года жизни является физиологическим), зрачки сужены или же расширены. При сопутствующем отеке мозга наряду с очаговыми симптомами определяются глубокая потеря сознания, граничащая с коматозным состоянием, отмечается расстройство пульса и дыхания, температура быстро повышается (до 40° и выше).

При двигательном возбуждении показана клизма 1% раствора хлоралгидрата 20—30 мл, люминал в клизме от 0,05 до 0,1 г в зависимости от возраста. Больные после выведения из шокового состояния подлежат немедленной госпитализации. При тяжелых травмах могут наблюдаться постконтузионные синдромы, обусловленные спайками в подпаутинном и подарах-поидальном пространстве. Реже наблюдаются эпилептические припадки, атрофический глиоз и вторичная водянка мозга.

Указанная клиническая картина развивается в течение нескольких часов, реже на протяжении 1—3 дней. Постепенно нарастает частота пульса, артериальное давление падает, развивается картина, напоминающая тяжелый шок. При малейшем подозрении на внутричерепное кровотечение показана немедленная госпитализация. Субдуральная гематома нередко встречается в детском и особенно грудном возрасте. Своевременная операция при этом повреждении имеет решающее значение для дальнейшего развития головного мозга.

Накладывается тыльный гипсовый лонгет от лопатки здоровой стороны до лучезапястного сустава. Сроки иммобилизации от 14 до 28 дней. Переломы со смещением, требующие репозиции, лечат в стационаре (иммобилизация шиной Крамера или гипсовой лонгетой). Переломы диафиза плечевой кости. К диафизарным переломам плечевой кости относятся повреждения ко- тп от хирургической шейки до надмыщелка. За исключением родовых повреждений, переломы диафиза плеча у детей относительно редки и встречаются лишь в 2,5% переломов плечевой кости.

Отрыв обусловлен натяжением внутренней боковой связки сустава и прикрепляющихся к нему мышц. Смещение надмыщелка бывает различной степени — от незначительного, обычно книзу, до глубокого внедрения в лок-тевой сустав (рис. 36). Одновременно может произойти вывих или подвывих костей предплечья в локтевом суставе в лучевую, локтевую сторону или кзади. Клинически отмечаются увеличение физиологического вальгусного положения локтя, припухлость, кровоизлияние и резкая болезненность на внутренней поверхности локтевого сустава.

Чрезмыщелковый перелом сопровождается значительной припухлостью и кровоизлиянием в сустав, резким ограничением активных движений и ненормальной подвижностью предплечья вперед и назад. По рентгенограмме при небольшом смещении отломков распознать перелом трудно, поскольку рентгенологическое изображение ядра окостенения головчатого возвышения плеча видно лишь при медиальном смещении в отличие от его латерального смещения при переломе наружного мыщелка (С.

Возникает такой перелом в случае прямого удара по локтевому отростку при согнутой конечности в локтевом суставе. При этом иногда происходит разрыв надкостницы и сухожилия трехглавой мышцы, что приводит к значительному смещению отломка кверху. При сохранившейся надкостнице и сухожилии смещения отломков не происходит. Клинически определяются болезненность, припухлость и кровоизлияние в области локтевого отростка, сгибание в локтевом суставе сохранено и умеренно болезненно, разгибание резко болезненно и затруднено.

Лечение переломов лучевой кости без смещения осуществляется иммобилизацией в гипсовой лонгете от средней трети плеча до головок пястных костей в положении среднем между супинацией и пронацией. При переломах со смещением в верхней трети вправление отломков производят потягиванием предплечья и кисти в положении супинации; иммобилизацию осуществляют гипсовой лонгетой в этом положении. При переломах в средней трети вытяжение производят в положении пронации и фиксируется предплечье и кисть в пронации.

Пальпация эпифиза лучевой кости резко болезненна, движения в лучезапястном суставе, пронация и супинация болезненны. При сопутствующем переломе локтевой кости обнаруживают резкую болезненность при надавливании на дистальный ее отдел. Рентгенологически определяют характер перелома и направление смещения отломков. Лечение. При переломах нижнего отдела костей предплечья без смещения накладывают гипсовую лонгету от середины плеча до головок пястных костей сроком от 14 до 21 дня в зависимости от возраста ребенка.

Сроки иммобилизации от 2 до 3 недель. При эпифизеолизах сроки консолидации до 3 недель. После снятия гипсовой лонгеты производят лечебную гимнастику для разработки движений в лучезапяст-пом суставе и ротационных движений предплечья. Низкие .переломы предплечья с повреждением ростковой зоны лучевой кости могут отразиться на росте кости в длину, обусловить деформацию лучезапястного сустава н последующие годы жизни ребенка.

Сроки иммобилизации при косых переломах фаланг пальцев от 14 до 20 дней, при поперечных переломах — до 3 — 4 недель. После консолидации перелома назначают лечебную гимнастику, тепловые ванны. При открытых переломах показана тщательная, но очень экономная хирургическая обработка мягких тканей с целью превращения открытого перелома в закрытый. В дальнейшем лечение производят по общим принципам: назначают антибиотики, ребенок остается под постоянным наблюдением врача.

Клинически определяется резкая болезненность и невозможность активных движений в плечевом суставе. Область сустава деформирована, акромиальный отросток выступает под кожей, под ним заметно уступообразное углубление. При ощупывании определяется смещение головки плеча в подмышечную впадину. Пассивные движения вызывают пружинящее сопротивление и резкую боль. При ротационных движениях плеча ощущается перемещение головки.

Вывихи предплечья сопровождаются значительным повреждением связочного аппарата, нередко сочетаются с переломом костей предплечья, отрывами венечного отростка, надмыщелков плеча. Часто образуется гематома, сосуды и нервы могут быть сдавлены. Поэтому при исследовании больных с вывихом костей предплечья необходимо обратить внимание на пульсацию лучевой артерии, движения пальцев и чувствительность. Различают несколько видов вывихов предплечья: 1) вывих обеих костей предплечья; 2) изолированный вывих лучевой кости и подвывих головки луча; 3) изолированный вывих локтевой кости; 4) переломо-вывихи; вывихи с сопутствующими переломом локтевого отростка, эпифизеолизом головки лучевой кости или переломом шейки луча с вывихом головки, отрывом головчатого возвышения плечевой кости и повреждением типа Монтеджа.

Иногда отрыв сухожилия сопровождается отрывом небольшого треугольного костного фрагмента от основания фаланги. В момент травмы возникает сильная боль; ногтевая фаланга находится в положении вынужденного сгибания. Активное разгибание отсутствует; средняя фаланга находится в положении переразгибания и полностью не сгибается. Это обусловлено тем, что средняя ножка разгибателя прикрепляется к основанию средней фаланги.

Диагноз уточняют с помощью рентгеновского снимка всего таза. Закрытые переломы костей таза с нарушением целости тазового кольца обычно протекают с явлениями шока. До отправки больного в стационар в поликлинике измеряют кровяное давление, определяют гемоглобин и проводят противошоковые мероприятия. Для уменьшения болей ребенка укладывают по Волковичу в «положение лягушки» (ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах и разведены; в надколенные ямки под-кладывают валики).

У детей наблюдаются главным образом задневерх-ние (подвздошные) вывихи, реже встречаются задне-нижние (седалищные) и передненижние (запиратель-ные). Передневерхние (надлонные) вывихи у детей бывают очень редко. В тазобедренном суставе отмечается резкая боль. Конечность фиксирована в вынужденном положении, характерном для каждого отдельного вида вывиха (рис. 56). Движения ограничены, с пружинистым сопротивлением.

При инородном теле носовой полости больные жалуются на увеличение и заложенность одной половины носа. Иногда имеет место отделяемое с сукровицей. Инородное тело может располагаться в правом или левом носовом ходе, а также в переднем отделе общего носового хода. Распознаванию помогает зондирование. Лечение. Неглубоко расположенное инородное тело можно удалить простым приемом: ребенок делает вдох ртом, а затем усиленно сморкается.

Предметы большого размера застревают в нижней части глотки или в голосовой щели, более мелкие проходят через голосовую щель и либо останавливаются в трахее, либо продвигаются глубже в один из главных бронхов и более мелкие бронхи. Симптоматика при этом зависит от локализации инородного тела. При расположении инородного тела в глотке или на уровне голосовой щели тотчас же развиваются тяжелые признаки удушья, больной может погибнуть от асфиксии.

Большие волнения при этом вызывает проглоченная ртуть, однако тревога оказывается необоснованной: стекло обычно крошится на мелкие кусочки, которые не могут причинить повреждения, а металлическая ртуть из пищеварительного канала не всасывается. Лечение не требуется. В прямой кишке у детей могут задерживаться инородные тела, совершившие миграцию через весь пищеварительный тракт или введенные через задний проход.

е. специфично. Выбор антибиотика обычно определяется исследованием чувствительности к нему выделенного из очага поражения микроба (посев гноя). Поэтому, если возможно, перед назначением антибиотика необходим лабораторный контроль. Наиболее простым методом определения чувствительности микробов к антибиотикам является метод бумажных дисков, который, однако, считается несовершенным. Рациональным решением вопроса является применение одного или двух антибиотиков, обладающих широким спектром действия, и одновременно сульфаниламидов.

При развившемся осложнении прекращают введение препарата, назначают хлористый кальций, димедрол или направляют больного в стационар. Общее лечение преследует цель воздействия на организм больного для повышения его защитных сил. Ограни-чивают подвижность ребенка (постельный режим несколько дней), назначают богатую витаминами и белками диету. При затяжных и хронических формах гнойной инфекции общеукрепляющему лечению отводят главную роль.

В некоторых случаях процесс постепенно подвергается обратному развитию, но нередко возникает непосредственная угроза для жизни больного ввиду дальнейшего распространенная процесса, присоединения вторичной инфекции и нарастающей токсинемии. Особенно опасна рожа, сопутствующая сепсису, в частности пупочному. Распознавание рожи особых затруднений не вызывает. Необходимо строго дифференцировать рожу I флегмоной новорожденных ввиду принципиального различия лечебной тактики при этих двух заболеваниях.

Образующаяся кратерообразная ранка постепенно выполняется грануляциями и заживает, отек и инфильтрация исчезают, и на месте фурункула остается белесоватый чуть втянутый рубчик. В некоторых случаях, особенно под влиянием проводимого лечения, наблюдается абортивное течение процесса без отторжения стержня. Общее состояние ребенка при единичном фурункуле обычно не нарушено. Но иногда течение фурункула осложняется флегмоной, лимфангоитом и регионарным лимфаденитом, которые сопровождаются общими явлениями: недомоганием, повышением температуры тела.

Лечение. При единичном фурункуле внимание сосредоточивают на локальной терапии. Кожу вокруг очага поражения протирают спиртом, раствором марганцовокислого калия. Очаг воспаления смазывают йодной настойкой или спиртовым раствором бриллиантовой зелени. Применяют ультрафиолетовые облучения в субэритемных дозах. В начальной стадии развития фурункула указанное лечение нередко оказывает абортивное действие.

развития осложнений, больного необходимо госпитали зировать. Псевдофурункулез грудных детей В периоде новорожденности и в раннем детстве ослабленных и истощенных детей при недостаточном уходе, особенно слишком теплом укутывании, наблюдаете своеобразное поражение потовых желез, характеризу ющееся появлением за короткое время множественны кожных абсцессов. Заболевание вызывает стафилококк который проникает в сравнительно широкие выводны протоки потовых желез; в дальнейшем процесс распро страняется и на клубочки.

При флегмоне у новорожденных часто вторично поражается кожа. Укатанные особенности дали основание выделить флегмону новорожденных в отдельную нозологическую единицу (некротическая флегмона новорожденных). Детская амбулаторно-поликлиническая хирургия Клиническая картина. В одних случаях флегмона возникает первично, в других — наслаивается на основное заболевание. Локализация ее бывает разной. При флегмоне четко выражены все 4 классических признака воспаления: припухлость, гиперемия кожи, местное повышение температуры, боль.