Наряду с болезнями, лечение которых проводят амбу-латорно, приведены краткие сведения и о некоторых наиболее важных в практическом отношении хирургических заболеваниях детского возраста, лечение которых входит в компетенцию хирурга стационара, но первичная диагностика столь же важна и для амбулаторного врача. Мы убеждены, что книга подобного рода должна быть одновременно практическим руководством и своего рода справочником.

Карболовая кислота (Acidum carbolicum 2—3% раствор). Применяется для дезинфекции инструментов, перчаток, дренажей, предметов ухода за больным. Сильный яд. Формалин (Formaldehydum solutum) — 40% водный раствор формальдегида. Применяется для дезинфекции перчаток, предметов ухода, урологической аппаратуры. Сильный яд. Фурацилин (Furacilinum). В растворе 1 : 5000 представляет собой антисептическое средство и применяется при первичной обработке раны, промывании гнойных полостей.

Из многих видов общей анестезии далеко не все применимы в амбулаторных условиях. Там, где имеются соответствующие условия (в крупных городских поликлиниках), лучшим способом общего обезболивания следует считать наркоз закисью азота или фторотаном. Проведение чтого вида обезболивания требует соответствующей аппаратуры и лица, владеющего техникой газового наркоза. Современные аппараты для газового наркоза (рис.

Вместе с кожей обычно рассекают н подкожную клетчатку. Глубжележащие ткани (фасция, апоневроз, мышцы) разъединяют по ходу их волокон острым (скальпель, ножницы) или тупым путем. Все разрезы мягких тканей производят строго анато-мпчно, т. е. послойно и с учетом топографо-анатомичс-ских особенностей данной области (сосуды, нервы, желе-1Ы, сухожилия). Прежде всего это относится к разреши на шее и кисти.

Пункцию локтевого сустава осуществляют при согнутом под прямым углом локте. Точка вкола находится на задненаружной поверхности локтя, где прощупывается головка лучевой кости. Пункцию коленного сустава производят на уровне середины надколенника с внутренней или наружной стороны. При скоплении жидкости в верхнем завороте сустав пунктируют по верхнему краю коленной чашки. Пункция плевральной полости может потребоваться в амбулаторном порядке, когда хотят определить наличие жидкости в полости плевры при невозможности установить это другими приемами.

Пункция мочевого пузыря показана в порядке неотложной помощи, когда длительная задержка мочи причиняет сильное беспокойство ребенку, а пройти катетером в пузырь не удается (аномалии развития уретры у новорожденных, травма уретры и т. п.). Перед выполнением пункции убеждаются в наличии переполненного мочевого пузыря путем его перкуссии. Прокол производят в надлобковой области по средней линии на 0,5—1 см выше симфиза, соблюдая правила асептики.

К носу прикладывают холодный компресс. В большинстве случаев указанными приемами удается быстро остановить кровотечение. В более редких случаях, когда передняя тампонада не помогает и кровь через носоглотку поступает в пищевод или ребенок сплевывает ее, ставят показания к задней тампонаде носа, которая состоит в следующем. Через наружное носовое отверстие вводят мягкий резиновый катетер (№ 10—12) и продвигают его в носоглотку.

Обычно блокаду производят в средней трети плеча или бедра. В асептических условиях анестезируют кожу через тонкую иглу, образуя «лимонную корочку» площадью 2x2 см. Затем берут толстую иглу, надетую на 20-граммовый шприц, и вкалывают ее перпендикулярно к поверхности кожи по направлению проекции сосудисто-нервного пучка. Иглу продвигают до коети, непрерывно впрыскивая раствор новокаина, а затем вводят для футлярной блокады плеча 50—75 мл, а для блокады бедра 75— 100 мл 0,25% раствора новокаина.

Стерилизация инструмента необязательна, но перед употреблением все части ректоскопа тщательно протирают спиртом. Положение больного на спине или коленно-локтевое. У детей в силу психологических особенностей коленно-локтевое положение менее удобно, а иногда и невозможНО (наркоз, резкое возбуждение). Обычно ректоромано-скопию производят без обезболивания. Лишь у маленьких и очень беспокойных детей возникает необходимость и кратковременном наркозе.

Реанимация, т. е. оживление больного, находящегося в терминальном состоянии, представляет собой комплексный метод, состоящий в аппаратном искусственном дыхании, внутриартериальном или внутривенном нагнетании крови, дефибрилляции и массаже сердца и других мероприятиях, большая часть которых может быть выполнена лишь в стационарных условиях или специальной бригадой. Амбулаторный хирург может применить наиболее простые, не требующие специальной аппаратуры и оборудования мероприятия: искусственное дыхание и непрямой массаж сердца.

При утоплении опорожняют верхние дыхательные пути и желудок, для чего ребенка перегибают через колено лицом вниз, нажимают на нижние ребра, и жидкость вытекает через рот и нос. Для лучшего доступа воздуха в трахею при искусственном дыхании рот в рот ребенка приподнимают за плечи, запрокидывают его голову назад. Рот и нос больного прикрывают марлевой салфеткой или платком. Сделав глубокий вдох, оказывающий помощь плотно прижимает свой рот ко рту ребенка и вдувает воздух.

Когда лонгета готова, ее накладывают на прямую или согнутую в том или ином положении конечность. Предварительно кожу густо смазывают вазелиновым маслом, благодаря чему гипс не пристает к коже и легко в последующем снимается. Наложенную лонгету моделируют соответственно контурам данной области. Моделирование производят всей поверхностью кисти. Нельзя надавливать кончиками пальцев на лонгету в одном месте, так как по затвердении лонгеты останутся вдавления, которые могут обусловить пролежень.

За детьми ясельного возраста требуется усиленное наблюдение. Систематическая санитарно-просветитель-ная работа среди родителей и работников детских яслей, ознакомление их с причинами травм и мерами профилактики могут в значительной степени снизить количество травм. Если травма произошла в детском учреждении, она должна быть предметом разбора и обсуждения. Бытовые травмы у детей дошкольного возраста возникают в основном при падении, ударе о разные предметы.

У детей чаще наблюдаются легкие ушибы головы и конечностей. Ушиб поверхностных мягких тканей обычно сопровождается припухлостью места повреждения в результате пропитывания кожи лимфой и кровью. Отек появляется в ближайшие часы после ушиба, часто в виде «синяка», который затем приобретает желтоватую окраску и скоро рассасывается. При отслойке кожи и скоплении в этом месте большого количества крови и лимфы образуется гематома в виде флюктуирующей опухоли больших или меньших размеров.

В практике детского амбулаторного врача, чаще приходится сталкиваться с ранениями, которые ребенок получает при ударе о твердый предмет, падении, шалости с острым и режущим предметом. Благодаря эластичности детской кожи и хорошо развитому подкожному слою края ран у детей редко бывают рваными или разможжен-ными, даже при ударах тупым предметом. Преимущественно приходится иметь дело с небольшими поверхностными кожными ранами, имеющими ровные края.

Опасность представляют множественные укусы, при которых могут наблюдаться явления интоксикации, головная боль, недомогание, повышение температуры тела. I [рименяют холодные компрессы на место укуса, симптоматические средства, обильное питье. Ожоги представляют собой повреждения тканей под влиянием воздействия на них высокой температуры (горячая жидкость, раскаленные предметы, пламя, солнеч- ные лучи и др.

Распознавание. Непосредственно после ожога не всегда можно точно определить степень повреждения. Иногда при ожогах, относимых вначале к I степени, через некоторое время появляются пузыри. Участки тела, где предполагаются ожоги II степени, в дальнейшем могут оказаться ожогами III степени. Это всегда необходимо иметь в виду при решении вопроса о тяжести повреждения и целесообразности госпитализации больного.

При локализации знаков тока на пальцах рук необходимо тщательное наблюдение в первые дни после травмы (распространение некроза за первоначально видимые границы ожога!). При глубоком поражении, учитывая малые размеры кисти и пальцев у детей и особую важность этих органов для человека, лучше направить ребенка на лечение в стационар. При общих явлениях проводят симптоматическое лечение: инъекции сердечных средств, вдыхание паров нашатырного спирта, искусственное дыхание и т.

Тугоподвижности суставов у детей не следует опасаться, за исключением переломов в области локтевого сустава, о чем будет сказано ниже. При репозиции перелома в условиях поликлиники показана местная анестезия при соблюдении строжайшей асептики. В исключительных случаях допустима репозиция под наркозом. Кожу тщательно обрабатывают йодной настойкой и спиртом. Иглу, надетую на шприц с 2% раствором новокаина, вкалывают в место перелома до кости и вводят новокаин из расчета 1 мл на год жизни больного.

Иммобилизацию осуществляют гипсовой лонгетой, в большинстве случаев в среднефизиологическом положении с охватом 2/3 окружности конечности и с фиксацией двух соседних суставов. Циркулярная гипсовая повязка при свежих переломах не должна применяться, так как существует опасность возникновения расстройств кровообращения со всеми вытекающими последствиями (ишемическая контрактура Фольк-мана, пролежни, некрозы и т.

В то же время длительное бездействие способствует развитию тугоподвижности в суставах, особенно при внутри- и околосуставных переломах. Ниже представлены примерные сроки иммобилизации при переломах длинных трубчатых костей у детей разного возраста. Указанные сроки разработаны в клинике детской хирургии II Московского медицинского института на базе Детской больницы имени Филатова (В. П. Немса-дзе, 1965).

При воздействии большой силы на значительную поверхность кости вдавленные костные фрагменты теряют связь с оболочками черепа, обламываются и уходят в глубину. Такие переломы носят название д е п р е с-с и о н н ы x. Переломы черепа делятся на переломы свода, основания и комбинированные переломы свода и основания. Переломы свода черепа встречаются чаще всего у детей школьного возраста, преимущественно у мальчиков.

Венозные кровотечения могут возникнуть и при разрыве костных швов. Эпиду-ральные кровоизлияния, не распознанные вовремя и не-(.перированные, обычно приводят к летальному исходу. Сознание после травмы вначале сохранено от нескольких часов до нескольких суток. Затем постепенно нарастают сонливость или же наступает быстрая потеря сознания. Появляются симптомы повышенного внутричерепного давления, усиление головных болей, рвота, очаговые симптомы, проявляющиеся тоническо-клоническими судорогами, повышением сухожильных рефлексов, положительным симптомом Бабинского, гемиплегии или изолированные параличи (птоз, паралич отводящего нерва).

Рентгенограмма уточняет степень смещения последних. Редко под действием прямого удара может наступить смещение отломков с образованием угла, открытого кверху. Такое смещение костных фрагментов угрожает сдавленней сосудисто-нервного пучка подключичной области и нарушением кровообращения и иннервации конечности. Лечение. При переломах без смещения или с незначительным смещением отломков репозицию не производят.

При переломах диафиза плеча иногда наблюдается повреждение лучевого нерва, требующее специального и длительного лечения. Переломы нижнего конца плечевой кости составляют 15% переломов детского возраста и около 80% переломов плечевой кости. Встречаются в 10 раз чаще, чем у взрослых, и являются в какой-то мере эквивалентом вывиха в локтевом суставе взрослых. Частота переломов в этой области обусловлена частотой падения детей на верхнюю конечность и анатомическими особенностями нижнего отдела плечевой кости.

Сроки иммобилизации у детей младшего возраста до 10 дней, для детей среднего и старшего возраста — 14 дней. За это I время образуется первичная костная мозоль, и после снятия гипсовой лонгеты можно приступить к активной лечебной гимнастике. Движения в локтевом суставе при рано начатой лечебной гимнастике восстанавливаются обычно к концу 2-го месяца. При переломах со смещением необходимо произвести репозицию под наркозом в условиях стационара.

Это ядро окостенения может быть принято за оторванный локтевой отросток, а эпифизарная линия за линию перелома. В этих случаях целесообразно делать рентгеновские снимки обоих суставов для сравнения с неповрежденной конечностью. Лечение. При переломе локтевого отростка без смещения накладывают гипсовую лонгету при полусогнутом локте на 14—16 дней. Затем применяют лечебную гимнастику, теплые ванны, парафиновые аппликации.

У маленьких детей перелом костей происходит обычно на одном уровне. В этом возрасте часто наблюдаются неполные переломы, надломы по типу «зеленой ветки». У детей старшего возраста чаще происходит нарушение целости костей на всю толщину, однако нередко надкостница остается неповрежденной и смещение отломков по длине не происходит; дистальный конец обеих костей смещается к тыльной поверхности, образуя угол, открытый к разгибательной поверхности предплечья.

После репозиции отломков накладывают тыльную гипсовую лонгету в среднем положении между супинацией и пронацией сроком на 18—21 день. При полных переломах со смещением отломков по длине и в сторону показана репозиция под наркозом в условиях стационара. Изолированные переломы локтевой кости наблюдаются у детей старшего возраста, возникают вследствие прямого удара по предплечью, реже при падении на кисть.

При преобладании действия травмы по оси предплечья возникают вколоченные переломы метафиза лучевой кости. Направление силы травмы в тыльную сторону предплечья обусловливает у маленьких детей поперечный перелом обеих костей в нижней трети, у старших — эпифизеолиз лучевой кости со смещением эпифиза к тылу и в лучевую сторону и нередко по длине. Обычно вместе с эпи-физарным хрящем отрывается часть губчатого вещества метафиза с лучевой стороны.

Переломы пястных костей встречаются у детей нередко и возникают в результате прямого воздействия силы при ушибах кисти по тыльной поверхности о твердые предметы или при падении тяжелых предметов на кисть. Чаще всего наблюдаются переломы без смещения или с небольшим угловым смещением под действием тяги межкостных и червеобразных мышц с образованием угла, открытого в ладонную сторону. Клинически в области перелома отмечаются припухлость, обусловленная кровоизлиянием, ограничение функции и болезненность при надавливании на место перелома.

При этом повреждаются связки и суставная сумка. Клинически предплечье пронировано, слегка согнуто в локтевом суставе и кажется укороченным. Локтевой сустав и верхняя часть предплечья значительно расширены в поперечном и переднезаднем направлении. Над-мыщелки плеча выпячены, в локтевом сгибе выступает головка луча, располагающаяся на передней поверхности плеча, сзади выступает локтевой отросток; сухожилие трехглавой мышцы напряжено.

В момент вправления при переходе в супинацию ощущается щелчок. Ребенок вскрикивает, затем быстро успокаивается, и через несколько минут восстанавливаются свободные активные движения. В некоторых случаях вправление не удается одномоментно и приходится повторять указанные приемы вправления 2—3 раза. Неудача обусловлена, по мнению С. Д. Терновского, неправильными и недостаточно четко выполненными приемами вправления.

Одновременный перелом переднего и заднего полукольца, описанный впервые Мальгенеом, относится к тяжелым повреждениям таза. При этом переломе происходит типичное смещение отломков; медиальный фрагмент лобковой кости смещается книзу, латеральный кверху и кнаружи. Общее состояние обычно тяжелое, явления шока более или менее выражены. При осмотре отмечается асимметрия передневерхних остей подвздошных костей; в области лонного сочленения иногда определяется крепитация отломков.

При медиальных переломах может произойти смещение отломков кверху с ротацией кнаружи и уменьшением эпифизарно-диафизарного угла. Латеральные переломы у детей чрезвычайно редки. В большинстве случаев происходит сколачивание отломков без существенного их смещения. При переломе шейки бедренной кости нога слегка ротирована кнаружи и приведена вследствие рефлекторного сокращения ягодичных мышц. Ребенок не может оторвать пятку от горизонтальной плоскости.

Распознавание перелома шейки бедренной кости иногда может представить некоторые затруднения. При латеральных переломах и сколачивании отломков боли быстро исчезают, больной начинает ходить, а на рентгенограмме, сделанной в день травмы, линия перелома может остаться незамеченной. В таких случаях нередко диагностируют ушиб, проводят недостаточное лечение, и в Дальнейшем может образоваться посттравматическая соха vara.

Изолированные переломы болыпеберцовой кости встречаются очень часто. При переломе диафиза костей голени со смещением диагноз трудностей не представляет. Отмечаются припухлость, деформация и болезненность в области повреждения, нарушение функции всей конечности. Иногда удается уловить крепитацию отломков. При переломах без смещения отломков, при наличии надломов и трещин диагноз может быть затруднен, поскольку припухлость и болезненность нерезко выражены, движения голени сохранены.

Способствуют вывиху врожденные или приобретенные изменения скелета, в первую очередь вальгусное искривление колена, уплощение мыщелков бедра. Врожденное удлинение пателлярной связки, ее разрыв, параличи мышц также способствуют вывиху надколенника, который в этих случаях не удерживается в межмыщелковом ложе. Чаще встречаются наружные вывихи надколенника, другие виды вывиха очень редки. Клинически контуры сустава изменены, сместившийся надколенник в виде выступа определяется снаружи.

Развиваются асептический реактивный синовит и травматический менисцит. Травматический менисцит сочетается иногда с растяжением коленного сустава и разрывом боковых связок. Внутренний мениск коленного сустава повреждается во много раз чаще наружного и составляет 90°/о всех повреждений мениска. Это обстоятельство обусловлено более тесной связью с поперечной и боковой связкой сустава, его сумкой, вследствие чего внутренний мениск более фиксирован, чем наружный, и чаще подвергается травмам.

Контуры сустава сглаживаются. Припухлость распространяется вокруг сустава и более всего выражена по наружной его поверхности. Боль, которая иногда сразу после травмы быстро проходит, возобновляется по мере нарастания гематомы. Движения в голеностопном суставе сохранены, однако болезненны, особенно супинация и аддукция стопы. Ощупывание лодыжек безболезненное. Диагноз ставят на основании данных анамнеза, механизма травмы и клинической картины.

Повреждения органов происходят в результате резкого внезапного смещения их при падении с высоты или непосредственном ударе. При падении с высоты вследствие резкого смещения может произойти отрыв фиксированного органа; при медленном сильном сжатии возникает разрыв или раздавливание даже глубоко расположенных органов. Прямой удар по животу обусловливает разрыв поверхностно расположенных органов. Тяжесть повреждения зависит не только от силы травмы, но и от состояния и напряжения брюшной стенки, степени наполнения полых органов и набухания паренхиматозных органов.

Среди закрытых подкожных повреждений органов брюшной полости, обусловленных тупой травмой без видимых внешних признаков, разрыв селезенки отнимает первое место. Обычно травма, обусловливаю-щая разрыв селезенки, отличается большой интенсивностью (падение с высоты). Вместе с тем разрывы селе-1енки могут наблюдаться при транспортной и спортив-II' >Г] травме. При разрыве селезенки доминируют явления шока и внутреннего кровотечения.

Первая помощь. При подозрении на повреждение органов брюшной полости ребенок подлежит срочной госпитализации. Как предварительное мероприятие пострадавшему обеспечивают полный покой, уложив его на носилках, на которых в дальнейшем предстоит транспортировка. На область травмы кладут пузырь со льдом. При подозрении на кровотечение внутривенно вводят 3—5 мл 10% раствора хлористого кальция, 10—20 мл 40% раствора глюкозы.

59). На палец накладывают мазевую повязку. Инородное тело глаза К хирургу могут обратиться родители по поводу инородного тела глаза у ребенка. Несмотря на то что лечение подобного рода больных входит в компетенцию окулиста, хирург обязан внимательно осмотреть пострадавшего, оказать первую помощь, дать совет, а в некоторых случаях удалить инородное тело. Мелкие частицы угля, соринки, пыль и т. п.

В таких случаях отмечается усиление легочного звука при перкуссии, усиление дыхательного шума на вдохе благодаря стенотическому шуму и ослабление дыхательного шума на выдохе. Сердце смещено в здоровую сторону. Перечисленные выше признаки наиболее ярко выражены при локализации инородного тела в главном бронхе. Когда инородное тело попадает в более мелкие бронхи, после непродолжительной одышки и рефлекторного кашля симптомы проявляются менее выпукло и порой остаются незамеченными.

, у них проходит жидкая пища, а нерезко выраженные симптомы инородного тела окружающие лица склонны объяснять другими причинами. При заглатывании острых предметов может Наступить перфорация пищевода. В подобных случаях ВО шикает пролежень стенки пищевода, развивается гнойный медиастинит, от которого больной погибает. Распознавание. Правильной диагностике инородного тела пищевода помогает хорошо собранный анамнез.

Извлечение инородного тела из прямой кишки производят под кратковременным наркозом. Осторожно растягивают анальное отверстие пальцем или хирургическим инструментом и удаляют посторонний предмет. Если обнаруживается значительное повреждение слизистой оболочки, ребенка госпитализируют. Инородное тело влагалища Девочки, преимущественно младшего возраста, иногда в результате шалости вводят во влагалище мелкие предметы: пуговицы, кнопки, металлические шарики и т.

п.). Происходит ущемление тканей, развивается отечность выше кольца, в результате чего снять его становится невозможным. С увеличением конец которой проводят под кольцо от периферии к центру, а длинный конец над кольцом наматывают на палец таким образом, чтобы ходы нити вплотную прилегали друг к другу. Затем короткий конец нити натягивают перпендикулярно кольцу или перегибают через кольцо, после чего вращательными движениями нить разматывают.

Для снятия к о л ь-ц а можно воспользоваться перепиливанием или перекусыванием предмета, однако это не всегда возможно. С успехом применяют следующий метод (рис. 61). Берут длинную толстую шелковую лигатуру № 5 или 6, короткий Хирургу, ведущему амбулаторный прием, часто приходится сталкиваться с различными формами хирургической инфекции. Гнойные заболевания могут протекать по-разному. Иногда ограниченный местный процесс сопровождается умеренно выраженными признаками воспалительной реакции при нормальном общем состоянии, п более тяжелых случаях локальному поражению сопутствует яркая общая септическая реакция (недомогание, озноб, повышение температуры тела, изменения со стороны крови и др.

п.), уменьшающий гиперемию и внутритканевое давление. Рациональное использование иммобилизации, тепла и холода содействует уменьшению боли, стиханию воспалительного процесса, отграничению его и, следовательно, зоны некроза. В том же направлении благоприятиое действие оказывает местное применение раствора антибиотиков в виде обкалывания очага поражения или непосредственного введения в очаг. Санация очага и обеспечение оттока гноя достигаются систематическими пункциями и отсасыванием содержимого гнойника или же оперативным его вскрытием и дренированием раны.